Пути передачи синегнойной инфекции в лпу

Пути заражения, симптомы и лечение синегнойной инфекции у взрослых и детей

Пути передачи синегнойной инфекции в лпу
Синегнойная инфекция возникает на фоне заражения синегнойной палочкой, которая является причиной множественных заболеваний. Проникает в организм разными способами, активируется при ослабленном иммунитете. Имеет особенность – может без лечения погибнуть при крепкой иммунной системе.

Период инкубации от инфицирования до проявления симптоматики различен: в некоторых случаях достаточно нескольких часов, а в других – дней. При заражении палочкой инфицируется определенный орган, вызывая специфическое заболевание. Палочка стремительно размножается, захватывая новые участки организма.

Когда приходит время гибели, выделяются токсические и ферментные соединения, уничтожающие лейкоциты и эритроциты. Синегнойная палочка свободно передвигается по кровотоку.Как развивается инфекция:

  • После проникновения в организм бактерия крепится к тканям, что формирует первичный очаг.
  • На втором этапе возбудитель проникает в ткани, которые находятся в глубоких слоях.
  • На третьей стадии палочка проникает в кровоток, после чего происходит инфицирование всего организма.

Вылечить полноценно инфекцию довольно сложно.

Связано это с тем, что уровень распространенности высокий, а сама палочка устойчива к различным антибиотикам и дезинфицирующим средствам. Особенность – палочка поражает только ослабленные внутренние системы и органы.

Pseudomonas aeruginosa – так по-научному называется синегнойная палочка. Относится к подвижному микробу, обитающему только в кислородной среде. Не образует споры, находится в защитной капсуле. Является облигатным аэробным микробом с грамотрицательным характером. Псевдомонада, то есть синегнойная палочка, обладает размером в 0,5 микрон, по внешнему виду напоминает палочку с закругленными концами. На каждой инфекции располагаются агрессивные жгутики для передвижения. Лучшей температурой для нормального развития и жизнедеятельности считается 36-37 градусов, но может выживать и при температуре, достигающей 42 градуса.

При исследовании инфекции было выявлено, что палочка лучше всего развивается в мясопептонном бульоне и агаре, а также питательном желеобразном веществе. Если поместить бактерии в такую среду, то они становятся заметными – их цвет сине-зеленый.

Это связано с тем, что бактерия вырабатывает пигмент пиоцианин. Также палочка вырабатывает и другие пигменты – пиорубин (получает при определенном воздействии буроватый оттенок) и пиовердин (если воздействовать ультрафиолетовыми лучами, цвет станет желтовато-зеленым).

Довольно часто палочка живет в микрофлоре организма и на кожном покрове в области подмышек и паха, за ушами и т.д. Если нет патологических отклонений, бактерия не активируется, но при малейшем нарушении начинает прогрессировать.

Данный паразит способен выделять при жизни экзотоксины, а в период гибели – эндотоксины. Это приводит к гибели клеток печени, лейкоцитов, эритроцитов и прочих составляющих организма.Обнаруживается бактерия в водоёмах, водопроводных трубах, сточных ямах, воздухе, почве.

Обитает в желудке человека, любого животного или птицы. Продолжает жизнедеятельность на растениях и любых предметах.

Нативная реклама

Синегнойная палочка обладает большим списком путей передачи:

  • Бытовой путь передачи – через бытовые и гигиенические предметы (постельное белье, полотенце, бритвенный станок, ручки двери, рукомойник, унитаз и прочее). Довольно часто инфицирование происходит в медицинском учреждении посредством контакта с инструментами и оборудованием.
  • Контактный способ – при рукопожатии, половом контакте и т.д.
  • Пищевой путь предполагает потребление продуктов питания, в которых находится данный вредоносный микроорганизм. Например, в воде, плохо обработанной мясной или рыбной продукции.
  • Воздушно-капельное заражение осуществляется посредством вдыхаемого воздуха.

Палочка проникает в организм через мочевыделительную и половую систему, кожный покров, слизистые оболочки ротовой полости, зрительного аппарата, носа, органы ЖКТ и раны.

В группу риска входят такие люди:

  • возрастая категория старше 60-ти лет;
  • дети и новорожденные;
  • ВИЧ-инфицированные;
  • диабетики;
  • с ослабленной иммунной системой;
  • при лейкозе и муковисцидозе;
  • с ожогами и гнойными ранами;
  • после трансплантации внутренних органов;
  • при необходимости гемодиализа;
  • если человек длительный период времени принимал препараты на основе гормонов;
  • патологические нарушения в мочеполовой системе;
  • при бронхите и воспалении легких.

Симптоматика напрямую зависит от места локализации инфекции.Инфицирование осуществляется через открытые раны, язвенные проявления, гнойники и даже обычные порезы, царапины. На месте поражения образуется гнойник с волоском внутри и розовым ободком.Если организм самостоятельно справляется с инфекцией, то впоследствии рана покрывается желто-коричневой коркой. Если не справляется, то микроб проникает в глубокие слои и развиваются такие симптомы:

  • из раны выходит сине-зеленый гной;
  • отмечается гиперемия;
  • далее рана покрывается коркой очень темного оттенка, вплоть до черного;
  • если одна часть корки отпала, на её месте снова образуется такая же.

Осложнения: гангрена, абсцесс, сепсис, распространение на другие внутренние органы.Если поражается конъюнктива глаз, то у человека появляется повышенное слезотечение, боязнь света, жжение. Роговица изъязвляется, увеличивается глазное яблоко. Основная опасность состоит в том, что у больного ухудшается острота зрения, вплоть до слепоты.
1. Если возбудитель локализуется в ушах, то из них вытекает гнойная жидкость и даже кровянистые сгустки. Нарушается слух и сопровождается болевым синдромом. Может повыситься температура тела. В качестве осложнения выступает гнойный отит.2. При поражении горла и зева бывают такие симптомы:

  • боль при глотании;
  • высокая температура тела;
  • отёчность в миндалинах;
  • трескаются губы;
  • сухой кашель;
  • першение в горле;
  • ослабленность организма.

3. При локализации в носу отмечается насморк, от которого избавиться невозможно, ухудшается обоняние, появляются боли в голове. Осложнения: гайморит, синусит.Симптомы:

  • тошнота и рвота, отсутствие аппетита;
  • болевой синдром и обильный понос;
  • слабость и повышение температуры тела;
  • кал содержит слизь и кровяные прожилки.

Осложнения: интоксикация, гастроэнтероколит и другие заболевания данной системы.Симптомы:

  • частое мочеиспускание;
  • болевой синдром не только внизу живота, но и в области поясницы;
  • боль при мочеиспускании и половом контакте;
  • повышение температуры тела;
  • изменяется цвет и запах мочи;
  • появляется чувство частичного опорожнения мочевого пузыря.

Основными осложнениями являются уретриты, циститы, пиелонефриты, простатиты.Симптоматика:

  • кашель;
  • гнойная мокрота;
  • болевые ощущения в области груди;
  • тошнота и отсутствие аппетита;
  • ослабленность организма;
  • одышка, даже в спокойном состоянии.

Возникают осложнения – болезни дыхательной системы (фарингит, синусит, тонзиллит, пневмония и пр.)

Чаще всего пневмония развивается только у детей до 2-х лет. Синегнойная инфекция у взрослых локализуется в застойных слизях, а у детей – непосредственно в легких.

К ним относятся:

  • головной мозг;
  • сердце и сосуды;
  • суставы и костный аппарат.

В этих случаях симптоматика соответствует разным заболеваниям данных систем организма.Что касается синегнойной инфекции у детей, то чем младше ребенок, тем тяжелее он переносит заражение синегнойной палочкой. Обусловлено это тем, что иммунная система ребенка еще до конца не сформирована. По этой же причине инфицирование детей синегнойной палочкой встречается чаще, чем взрослых.В основе диагностирования синегнойной инфекции лежит определение возбудителя. Это можно сделать таким образом:

  • Бактериологический посев. Собирается материал из места локализации инфекции. Это мокрота, слизистые оболочки, выделения. Могут собираться и биологические материалы – кровь, моча, выпотная жидкость, ликвора. В ходе обследования выявляется вид возбудителя и определяется чувствительность его к антибактериальным препаратам.
  • При помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) можно не только выявить возбудителя, но и определить с точностью его вид и количество. Используются специальные реагенты, выделяющие плазмиды палочки.
  • Серологическое исследование крови позволяет определить специфические антитела к бактерии.

Далее, в зависимости от места локализации, может проводиться аппаратное обследование – УЗИ, торакоцентез, компьютерная и магнитно-резонансная томография, бронхоскопия, рентген и т.д.Лечение синегнойного инфицирования осуществляется только комплексно и на индивидуальном уровне, но есть препараты, которые используются всегда. Это обязательно антибиотики, бактериофаги и пробиотики.Как известно, синегнойная инфекция обладает устойчивостью ко многим антибиотикам, поэтому применяются лишь некоторые группы:

  • Антибиотики на основе карбоксипенициллина и уреидопенициллина: «Карбенициллин», «Тикарциллин», «Пиперациллин», «Мезлоциллин».
  • Препараты с цефалоспоринами: «Цефтизоксим», «Цефтазидим», «Цефепим», «Цефоперазон».
  • Аминогликозидная группа: «Амикацин», «Нетилмицин», «Тобрамицин».
  • В помощь могут прийти и такие антибиотики:- на основе карбапенемы – «Тиенам» или «Меропенем»;- с монобактамами – «Азтреонам»;- с содержанием фторхинолонов – «Ломефлоксацин», «Пефлоксацин» или «Ципрофлоксацин».

Лечение антибактериальными средствами осуществляется по определенной схеме. Изначально используются одновременно несколько групп препаратов, которые вводятся внутривенно. Затем инъекции делают внутримышечно. Если есть необходимость (при кожном поражении), применяются антибактериальные мази местно. Во время терапии обязательно контролируется процесс лечения посредством бактериологического исследования. Достаточно 3-х дней терапии, чтобы понять, насколько помогает тот или иной препарат.

Подбором антибиотика занимается только лечащий доктор. Дозировку и продолжительность курса определяет он же. Все зависит от степени и формы патологии, особенностей каждого организма.

Препараты-бактериофаги направлены на уничтожение палочки, так как они содержат специфический вирус. Выпускаются в виде растворов, применяются наружно и внутренне. Можно ставить клизмы, вводить в полости внутренних органов, делать примочки и аппликации, использовать тампоны и т.д.Продолжительность курса – минимум 5 суток, максимум 2 недели. Известные препараты этой группы: «Пиоционеус», «Пиобактериофаг», «Интести-бактериофаг».При любом инфицировании происходит интоксикация организма, следовательно, развивается и дисбактериоз. Поэтому назначаются пробиотики и пребиотики.

Пробиотики содержат живые лакто- и бифидобактерии, нормализующие микрофлору органов ЖКТ. Они в большом количестве есть в йогуртах, но только натуральных, а также в кефире, ряженке. К сожалению, их недостаточно для устранения синегнойной инфекции, поэтому врач назначает такие препараты:

  • «Колибактерин», «Лактобактерин», «Бифидумбактерин». Данная группа относится к самому первому поколению, так как в составе только один тип бактерии.
  • «Бактисубтил», «Споробактерин», «Биоспорин»: второе поколение препаратов, содержащее грибки дрожжеподобные и бациллы споровые.
  • «Линекс», «Ацилакт», «Аципол», «Бифиформ», «Бифилиз»: третье поколение пробиотиков с комбинированным составом.
  • «Форте», «Пробифор», «Бифидумбактерин-Форте», «Флорин-Форте»: последнее, четвертое поколение на основе живых бактерий и сорбентов.

Пребиотики не могут разрушиться в процессе пищеварения, поэтому служат питательными веществами (клетчаткой) для полезных микроорганизмов. Нужно потреблять горох и фасоль, хлеб и кукурузу, лук и чеснок. В медицине используется препарат «Лактулоза».Обязательно применяется аутовакцина. Она формирует иммунную систему для борьбы с инфекцией. Вакцина носит название «Псевдовак». При язвенных проявлениях, ожогах и других тяжелых травмах вакцина вводится индивидуальная. Может быть использована донорская плазма и иммуноглобулин.Иногда применяются гомеопатические средства.Чтобы не заразиться синегнойной палочкой, необходимы такие профилактические мероприятия:

  • В медицинских учреждениях персонал обязан осуществлять обработку всего оборудования, инструментов и т.д. Применять нужно те антисептические растворы, которые способны уничтожить синегнойную инфекцию. Это может быть перекись водорода, карболовая кислота, хлорамин. Обязательно и кипячение некоторых инструментов, а оборудование нужно автоклавировать.
  • При рождении ребенка инфекция проникает через пупочную ранку. Поэтому акушеры должны тщательно следить за её обработкой. Мама тоже обязана обрабатывать ранку на протяжении определенного периода антисептиками.
  • Зачастую инфицирование осуществляется при хирургических вмешательствах. Поэтому выбирайте для операции достойную клинику, где проводится полноценная обработка.
  • Поддерживайте иммунную систему на высоком уровне – правильно питайтесь, потребляйте свежие овощи и фрукты, принимайте витаминные комплексы, занимайтесь спортом. Подробнее об укреплении иммунитета – читать тут.
  • Периодически потребляйте бактериофаги, особенно перед операцией и во время травмирования. Это предупредит заражение.
  • Соблюдайте личную гигиену.

Прогноз заболеваний, вызванных синегнойной палочкой, затруднителен, поскольку возбудитель устойчив к антибиотикам. Поэтому очень важно точно и своевременно определить инфекцию и строго следовать всем предписаниям лечащего доктора. Помните, что многие заболевания, являющиеся осложнением этой инфекции, приводят к летальному исходу. 0 комментариев

Источник: https://domadoktor.ru/894-sinegnojnaya-infekciya.html

Инфекции, вызванные P.аeruginosa. Чувствительность и антибиотикорезистентность синегнойной палочки

Пути передачи синегнойной инфекции в лпу

P.аeruginosa (синегнойная палочка) – один из основных возбудителей гнойно-воспалительных процессов, особенно в условиях стационара.

Первое описание раневой инфекции, вызванной синегнойной палочкой, принадлежит Люке (1862), отметившему характерное сине-зелёное окрашивание перевязочного материала.

Первая вспышка госпитальной инфекции, вызванной P.аeruginosa, зарегистрирована в 1897 г.

Эпидемиология

P.

аeruginosa распространена повсеместно, существенное значение в циркуляции возбудителя имеет вода, в которой он может выживать до года (при 37°С), в том числе во многих растворах, применяемых в медицине (например, жидкость для хранения контактных линз). Иногда входит в состав нормальной микрофлоры (кожа паха, подмышечной области, ушей, носа, глотки, ЖКТ). P.аeruginosa вызывает до 15-20% всех внутрибольничных инфекций.

Свойства возбудителя

Грамотрицательные палочки, подвижны, имеют 1-2 полярных жгутика, в мазке располагаются одиночно, попарно, короткими цепочками, синтезируют крахмалоподобное вещество типа внеклеточной слизи, более вирулентные штаммы синтезируют повышенное его количество. Хорошо растет на простых питательных средах, имеет ограниченную потребность в питательных веществах.

Растет в широком диапазоне температур (4-42°С). Выраженный хемоорганотроф, строгий аэроб, протеолитическая активность сильно выражена, сахаролитическая низкая. Продуцирует бактериоцины – пиоцины (белки, оказывают бактерицидный эффект на микроорганизмы аналогичного или генетически близкого вида). Характерным является пигментообразование.

Наиболее часто встречаются: пиоцианин (окрашивает среду, отделяемое ран в сине-зелёный цвет), флюоресцин (флюоресцирует при УФ-облучении). Некоторые штаммы могут синтезировать и другие пигменты. Высоковирулентные штаммы синтезируют пиоцианин, обладающий свойствами бактериоцина, в больших количествах.

При выделении культур могут наблюдаться атипичные непигментированные штаммы.

Патогенное действие обусловлено образованием экзотоксинов и высвобождением эндотоксинов при гибели клеток.

Вырабатывает следующие экзотоксины: экзотоксин А – вызывает нарушение организации матрицы белкового синтеза, экзоэнзим S – вызывает глубокие патологические процессы в лёгких, цитотоксин – вызывает нейтропению и цитолиз других клеток, гемолизины, фосфолипазы.

Среди продуктов жизнедеятельности значение имеют энтеротоксический фактор (возможно ответственный за развитие диарейного синдрома), фактор проницаемости, нейраминидаза (нарушает метаболизм нейраминовой кислоты), протеолитические ферменты (протеазы, коллагеназа).

Имеет соматический О и жгутиковый Н антигены, у мукоидных штаммов можно обнаружить капсульный К антиген.

Патогенез поражений

Несмотря на наличие большого количества факторов вирулентности, инфекции редко наблюдаются у лиц с нормальной резистентностью и неповреждёнными анатомическими барьерами. Большинство штаммов обладает поверхностными ворсинками, обеспечивающими адгезию к эпителию.

Взаимодействие с клетками реализуется через рецепторы, определенную роль играет вырабатываемая слизь. Прикрепление стимулирует дефицит фибронектина, наблюдаемый при муковисцидозе и других хронических заболеваниях лёгких.

Типичный внеклеточный паразит, размножение прямо обусловлено способностью противостоять действию факторов резистентности [1]. Основную роль в патогенезе поражений играют токсины возбудителя.

Клинические проявления

Не характерна высокая инвазивность, течение инфекций тяжёлое, выраженный фатальный характер носят септицемии. По данным многоцентрового исследования грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ в России, на долю P.

aeruginosa приходилось 18% всех выделенных штаммов (второе место после кишечной палочки) [2].

Является одним из основных возбудителей нозокомиальных пневмоний, поражений мочеполовой системы у урологических больных, вызывает 20-25% гнойных хирургических инфекций и первичных граммотрицательных бактериемий.

Часто встречается у больных с ожогами, заболеваниями мочевого пузыря. Факторы инфицирования: нарушение правил стерилизации, хранения и применения сосудистых и мочевых катетеров, игл для поясничной пункции, а также различных растворов, применяемых в медицине [1].

Лабораторная диагностика

Заподозрить синегнойную инфекцию позволяет характерное окрашивание ран, перевязочного материала в сине-зелёный цвет. Для выделения идентификации возбудителя используют культуральный метод. Забор материала следует производить до начала антибактериальной терапии.

Растет на простых питательных средах, в частности используют агар Мюллер-Хинтон. При росте на плотных средах дает характерный феномен радужного лизиса, развивающийся спонтанно, при образовании пигмента окрашивает некоторые среды в зелёный цвет.

Используется метод пиоцианинотипирования, основанный на том, что штаммы резистентны к своему пиоцианину и обладают различной чувствительностью к пиоцианинам других штаммов.

На жидких средах дают рост в виде поверхностной пленки, со временем образуется помутнение, распространяющееся сверху вниз.

Лечение

Инфекции, вызванные синегнойной палочкой, плохо поддаются терапии в связи с множественной её резистентностью, передаваемой R-плазмидами.

Механизмы резистентности: блокада транспорта препарата к внутриклеточной мишени (анатомические особенности поверхностных структур) и инактивация ферментами (бета-лактамазы инактивируют пенициллины и цефалоспорины, ацетилтрансфераза и нуклеотидаза инактивируют аминoгликозиды).

В многоцентровом исследовании NPRS-3, синегнойная палочка отличалась очень высоким уровнем резистентности к гентамицину (61,3%), а также к пиперациллину, пиперациллину/тазобактаму, ципрофлоксацину. Наиболее активными в отношении P.aeruginosa являлись амикацин (резистентность 6,7%) и цефтазидим (резистентность 11,2%), меропенем (резистентность 3%) [3].

Антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций установленной этиологии

МикроорганизмПрепараты выбораАльтернативные препараты
монотерапиякомбинации
P.aeruginosaЦефтазидим ЦефепимЦипрофлоксацинЦефтазидим + аминогликозиды Цефепим + аминогликозидыЦипрофлоксацин + аминогликозидыАнтисинегнойные пенициллины (за исключением ОРИТ), азтреонам или карбапенемы + аминогликозиды

Источник: http://www.antibiotic.ru/index.php?article=786

Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa). Пути заражения синегнойной палочкой. Вызываемые заболевания. Лечение

Пути передачи синегнойной инфекции в лпу

Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) — это возбудитель инфекций мочевыводящих путей, характеризуется значительной природной устойчивостью к большинству антимикробных препаратов, применяемых в клиниках, что обусловливает появление тяжелых осложнений после инфицирования мочеполовой системы.

Пути передачи

Основные пути распространения синегнойной инфекции это в первую очередь больные с синегнойной инфекцией а также руки обслуживающего персонала.

А также заражённые предметы обихода, растворы, кремы для рук, полотенца для лица, гениталий, помазок для бритья и т. п.

Редкие пути распространение инфекции это инструменты, приборы и аппаратура, которые подвергались дезинфекции, оказавшейся неэффективной.

Синегнойная палочка поражает в основном лиц с ослабленным иммунитетом: госпитализированных больных с сопутствующими заболеваниями, лиц пожилого возраст и детей. Попадая в организм через катетеры, инструменты или растворы для орошения мочеиспускательного канала либо влагалища, синегнойные палочки вызывают инфекции мочеполовой системы.

Предрасполагающими факторами для развития инфекции являются мочекаменная болезнь, врожденные пороки развития половых органов, постоянные или часто повторяющиеся катетеризации, удаление предстательной железы. Характерно заражение в больничной обстановке, например, в урологических отделениях. Синегнойные палочки занимают одно из первых мест среди возбудителей инфекций, развивающихся в пересаженной почке.

Вызываемые заболевания

Синегнойная известна микробиологам как патоген растений, однако способна вызывать заболевания и у людей.

Инфекция наиболее часто возникает на месте порезов (в том числе операционных швов) и ожогов. Pseudomonas aeruginosa может вызвать:инфекцию мочевыводящих путей (заносится, например, при введении катетеров),инфекцию глаз (как результат травмы или оперативного вмешательства),

инфекцию кожи и мягких тканей (раневые инфекции, дерматит, пиодермия).

Часто Pseudomonas aeruginosa обнаруживают при обследовании детей, страдающих отитом — воспалением среднего уха.

К другим серьезным инфекциям, вызываемым синегнойной палочкой можно отнести пневмонию, эндокардит (заражение клапанов сердца), инфекции центральной нервной системы (менингит и абсцесс мозга), костно-мышечного аппарата (в т.ч. суставов) и желудочно-кишечного тракта. К сожалению, локальная инфекция очень часто перерастает в подчас общее заражение организма, связанное с проникновением бактерий в кровь.

Симптомы и течение болезни

Синегнойная инфекция мочевыводящих путей, как правило, протекает хронически, длится месяцами, а иногда и годами, нарушая функцию почек. Часто инфекция протекает бессимптомно и выявляется при бактериоскопическом исследовании мочи лихорадящих больных, нуждающихся в частой и постоянной катетеризации мочевого пузыря.

Лечение

В лечебной программе обязательно должны быть предусмотрены препараты, нормализующие микрофлору кишечника, например противомикробный аппарат серии «Биофон«, который не только лечит это заболевание, но и эффективно оздоравливает весь организм.

Сегодня при кажущейся широте выбора для борьбы с послеоперационными инфекциями из полутора сотен известных антибиотиков реально могут использоваться не больше десяти.

Несмотря на новые открытия в области антимикробной химиотерапии в последние несколько десятков лет, результаты лечения инфекционных заболеваний остались на уровне 1990-х годов, а в некоторых случаях ситуация даже ухудшилась. Связано это с растущей угрозой антибиотикорезистентности.

А по данным российского государственного научного центра по антибиотикам, каждому 3-му больному, инфицированному синегнойной палочкой, медицина помочь уже не в силах. Существующие антибиотики не справляются с этим микроорганизмом.

Одна из причин этого — активное использование антибактериальных препаратов в сельском хозяйстве, безрецептурный отпуск антибиотиков гражданам, применение при различных инфекциях одного и того же особо популярного антибактериального средства.

Группой российских ученых изобретен метод изменения активности микроорганизмов. На основе этого метода разработаны приборы серии «Биофон«, позволяющие эффективно бороться с различными микробами.

Аппарат воздействует только на болезнетворные микроорганизмы, находящиеся в организме человека или животного, позволяя избавиться от заболеваний, которые трудно вылечиваются с помощью антибиотиков и др. средств медицины.

Полное освобождение организма от патогенных (болезнетворных) микроорганизмов при соблюдении методики лечения наступает в 98% случаев.

Высокая эффективность подтверждается клиническими испытаниями, которые проводились последние 10 лет более чем в 50 медицинских учреждениях России: в городских, областных, республиканских клинических больницах; родильных домах, госпиталях, научно-исследовательских и медицинских институтах.

Источник: http://www.biofon.ru/ill/sinegnoj.html

Страница Врача
Добавить комментарий