Полость в легком причины

Кисты легких: диагностика и лечение

Полость в легком причины

03 апреля 2014.

А.А.Татур доктор мед.наук, профессор 1-й кафедры хирургических болезней БГМУ,  руководитель Минского городского  центра торакальной хирургии В.И. Кардис, зав. хирургическим

торакальным отделением

Мы нередко сталкиваемся с ситуацией, когда у наших родственников или знакомых при рентгенологическом или ультразвуковом обследовании выявляют полостные образования, расположенные  в почках, печени, селезенке, легких, поджелудочной железе, средостении, которые принято называть «кистами». Что же такое «киста»? Под этим термином  принято понимать  содержащую газ или жидкость полость внутри органа округлой формы, которая снаружи ограничена различной толщины соединительно-тканной  капсулой, изнутри выстлана  эпителием или грануляционно-фиброзной тканью.

В легких кисты и кистоподобные образования встречаются наиболее  часто и их удельный вес среди легочной патологии составляет 6-25%. Они могут быть единичными и множественными (поликистоз), однокамерными и многокамерными, одно- и двусторонними, а также вызываться паразитами.

 По своему происхождению легочные кисты могут быть истинными и ложными. Истинные кисты легких – это полостные тонкостенные округлые образования, обязательно выстланную изнутри бронхиальным эпителием, содержащие прозрачную жидкость или воздух.

Истинные бронхогенные кисты независимо от возраста, в котором они диагностируются, имеют врожденное происхождение, то есть являются следствием нарушения формирования легкого в эмбриональном периоде.

Ложные кисты  возникают  вследствие перенесенных закрытых и открытых травм легких, острого простого, а чаще – гангренозного,  абсцесса легкого,  реже – санированной туберкулезной каверны. Ложные кисты ограничены плотной фиброзной капсулой и, как правило,  не имеют эпителиальной выстилки, характерной для истинных кист.

В большинстве своем ложные кисты являются благоприятным исходом лечения  бактериальной деструкции или повреждения легкого и свидетельствуют о клиническом выздоровлении пациента. В ряде случаев кисты имеют сообщение с бронхом и называются открытыми или дренирующимися.

Закрытой киста становится при ее «отшнуровывания» и отсутствия  такого сообщения с просветом бронха. Истинные легочные кисты могут располагаться в любых сегментах легких, а вот приобретенные кисты (пневматоцеле), как результат клинического выздоровления после перенесенного абсцесса,  чаще выявляются в задних сегментах легкого.

От кист легкого следует отличать неэпителизированные полостные воздушные образования легких так называемые  «буллы», возникающие вследствие дистрофии легочной ткани с развитием очаговой эмфиземы.  Иногда такие буллы могут достигать гигантских размеров и симулировать спонтанный пневмоторакс.

   Врожденный поликистоз  или кистозная гипоплазия легких – наиболее часто встречающийся порок их развития, который в структуре врожденной бронхо-легочной патологии составляет 60-80%.

В отдельных участках легкого отмечается недоразвитие или полное отсутствие респираторного отдела, где должен осуществляться газообмен,  с образованием в порочно сформированных бронхах множества кистозных полостей.

Паразитарные кисты легких вызываются в основном эхинококком (Echinococcus granulosus). Паразит существует в двух формах: ленточной и личиночной. В ленточной форме он обитает в кишечнике собак, волков, лисиц, которые являются для глиста окончательным хозяином.

Личиночная его форма  паразитирует во внутренних органах более чем 60 видов млекопитающих (коровы, овцы, свиньи, олени и др.), а также в организме человека. Выделяясь с фекалиями пораженного животного, зародыши фиксируются на растениях или шерсти животного.

Проникновение  их в организм человека возможно при употреблении зараженных овощей, фруктов, воды или путем переноса яиц гельминта с шерсти, например,  зараженных эхинококком собак, при несоблюдении правил личной гигиены. Легкие стоят на втором месте после печени по частоте поражения эхинококком.

Эхинококкоз  сегодня в связи с миграцией населения и изменением уклада жизни, уже не является редким заболеванием  в нашей Республике и о нем не следует забывать.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Легочные кисты могут выявляться как у детей, так и у взрослых, поскольку кистозно-измененное легкое, его доля или сегмент является благоприятным местом для развития рецидивирующих воспалительных и дегенеративных процессов.

Кисты легких небольших размеров могут протекать бессимптомно, и нередко являются диагностической находкой при рентгенологическом обследовании грудной клетки.

При больших (5-6 и более см в диаметре) кистах, вследствие сдавления ими легочной ткани,  постепенно появляются жалобы на боли в грудной клетке, сухой кашель, изредка продуктивный – с выделением скудной вязкой светлой мокроты без запаха.

Ведущим клиническим признаком  при больших кистах легких является прогрессирующая одышка, в основе которой лежит нарушение газообмена в пораженном, сдавленном кистой  легком с развитием гипоксии и гипоксемии.

При эхинококкозе легких симптоматика связана с быстротой роста кисты, множественностью поражения, аллергизацией организма (крапивница) и развитием при поздней диагностике ряда осложнений: нагноение,  прорыв и опорожнение кисты в бронх или  в полость плевры с возможной диссеминацией гельминта с развитием множественных кист в легких и плевре. При прорыве кисты в плевральную полость возможно развитие напряженного пневмоторакса, а  вследствие быстрой резорбции продуктов жизнедеятельности гельминта  – анафилактического шока. У 50% больных эхинококкозом легких отмечается одновременное поражение печени.

Большие, а тем более гигантские кисты,  особенно у новорожденных, могут быть напряженными,  сопровождаются тяжелыми расстройствами дыхания и кровообращения и представляют реальную  угрозу для жизни ребенка.

Причиной развития напряженных кист является клапанный (вентильный) механизм: во время вдоха воздух проходит в просвет кисты через суженный дренирующий бронх, а во время выдоха он не выходит обратно. В результате киста раздувается и резко  увеличивается в размерах.

Вследствие сдавления легкого на стороне поражения, нарастающего повышения внутриплеврального давления и развития смещения органов средостения в здоровую сторону развивается крайне опасное для жизни состояние, симулирующее клинику напряженного пневмоторакса.

Разрыв такой кисты приводит к выхождению воздуха в полость плевры и при продолжении функционирования клапанного механизма развивается уже  истинный напряженный пневматоракс.

Следует сразу подчеркнуть, что и напряженная гигантская легочная киста, и напряженный пневмоторакс являются показаниями к экстренной декомпрессии плевральной полости, путем выполнения прокола грудной стенки и введения в плевральную полость дренажной трубки, подключенной к системе ваккум-аспирации.

   К другим не менее грозным  осложнениям кист относятся их  разрывы с развитием простого или напряженного пневмоторакса, их инфицирование  и  нагноение. Разрывы бронхогенных  кист по сравнению с буллезной эмфиземой легких являются редкой причиной спонтанного пневмотракса.

В  зависимости от количества воздуха, попавшего в полость плевры, наличия или отсутствия клапанного механизма отмечается различное по объему спадение легкого,  выраженность респираторных и гемодинамических расстройств.

Нагноение кисты может протекать  в виде вялотекущей формы с нерезко выраженными обострениями и  в острой форме с клинической картиной  «пневмонии» или абсцесса легких. При прорыве гнойника в бронх при кашле начинает выделяться гнойная, нередко, зловонная мокрота, количество которой зависит от размеров кисты. Крайне тяжелым осложнением нагноившейся кисты легкого является пиопневмоторакс: разрыв стенки кисты с поступлением гноя и воздуха в плевральную полость. При этом состояние больного в отличие от благоприятного по течению прорыва гнойника в бронх резко ухудшается  и в последующем, при неэффективности лечебных мероприятий,  может развиться эмпиема плевры с бронхоплевральным свищем. К более редким осложнениям длительно существующих кист легкого являются кровохаркание и легочное кровотечение, а также малигнизация, т.е. злокачественное перерождение кист.

Кисты легких относятся к компетенции торакального хирурга, поскольку при невыполнении своевременной операции в своем течении могут способствовать возникновению рецидивирующих пневмоний и иметь очень грозные осложнения, представляющие риск для жизни больного.

ДИАГНОСТИКА

При больших, особенно поверхностных,  кистах легкого отмечается отставание больной половины грудной клетки при дыхании, а при аускультации дыхание над пораженным отделом легкого ослаблено или вообще не выслушивается.

  При наличии типичных  «бронхо- легочных жалоб» на боли в грудной клетке, кашель и одышку после врачебного осмотра амбулаторно или в стационаре обычно назначается рентгенологическое обследование, на основании которого возможно диагностировать или заподозрить легочные кисты.

 К сожалению, обычная рентгенография и линейная томография, выявляя  воздушные полости в легких в  зависимости  от их размеров и локализации, не в состоянии дать полную характеристику всех легочно-бронхиальных и медиастинальных структур.

Более полную картину может дать только спиральная компьютерная томография, которая в торакальной хирургии становится  рутинным высокоинформативным методом диагностики.

  Она  позволяет стопроцентно выявлять полостные образования в легких и провести  их дифференциальную диагностику от злокачественных и доброкачественных опухолей, эхинококкоза, тонкостенных туберкулезных каверн, первичных и вторичных бронхоэктазов, острых и хронических абсцессов, ограниченных плевритов, буллезной эмфиземы, кистозных образований средостения (бронхо-, энтерогенные кисты, кисты перикарда) и диафрагмы. Компьютерная томография  сегодня является альтернативой ранее широко применявшейся в клинической практике и плохо переносимой пациентами бронхографии, которая требовала применения наркоза и введения в дыхательные пути специальных  рентгенконтрастных йодсодержащих дорогостоящих препаратов. Важное значение в комплексном обследовании и определении тактики лечения имеют видеобронхоскопия, по показаниям – видеоторакоскопия, а также изучение функциональных показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При подозрении на эхинококкоз легких кроме оценки эпидемиологического анамнеза для уточнения диагноза обязательно проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости и проведение специальных аллергических проб.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение  кист легких, если нет абсолютных противопоказаний,  только оперативное. Консервативная терапия обоснована при нагноениях кист, но  дает лишь временный эффект. Она  применяется для купирования воспаления, снятия интоксикации и подготовки больного к оперативному лечению.

Откладывание по разным причинам операции чревато  вовлечением в патологический процесс здоровой легочной ткани, риском развития осложнений и необходимостью в последующем выполнять более сложное вмешательство или вообще отказаться от него.

Противопоказаниями к операции являются распространенный двухсторонний процесс, наличие в противоположном легком бронхоэктазий, выраженного пневмосклероза, тяжелая сопутствующая сердечно-сосудистая патология, пожилой возраст. Объем операции при кистах различного генеза и расположения различный.

У 2/3 больных возможно выполнение  вылущивания кисты (цистэктомия) при ее поверхностном расположении или резекции сегмента.   У 1/3  пациентов приходится резецировать  долю или, реже, две доли легкого при помощи современных сшивающих аппаратов.

При эхинококковых кистах оптимально вылущивание из фиброзной капсулы паразита без вскрытия пузыря, т.е. выполнение «идеальной эхинококкэктомии».

3/4  больных с врожденной кистозной гипоплазией легких  сегодня по разным причинам оперируется поздно в возрасте 18-50  лет, хотя наблюдение оправдано лишь при небольших легочных кистах только  в грудном возрасте. Несмотря на несвоевременность  диагностики при радикальном хирургическом лечении выздоровления удается достичь у 90-95% больных, а у 5-10% – достигнуть значительного улучшения, при этом трудоспособность восстанавливается у 75-80% оперированных.

В заключение следует подчеркнуть, что достигнуть выздоровления и избежать развития грозных осложнений легочных кист можно только при их своевременной диагностике и выполнении ранней операции в специализированном отделении торакальной хирургии.

Источник: http://www.10gkb.by/informatsiya/stati/kisty-legkikh-diagnostika-i-lechenie

Синдром полости в легком

Полость в легком причины

Образованиюполости в легком, как правило, предшествуетуплотнение легкого, чаще всего -воспалительная инфильтрация (абсцессылегкого, туберкулезная каверна); намногореже полость образуется в связи сраспадом опухоли легкого.

Синдромвыявляется только при наличиигладкостенной, содержащей воздух иокруженной уплотненной легочной тканьюполости, имеющей не менее 4 см в диаметреи расположенной близко к поверхностигрудной клетки.

При отсутствии указанныхусловий полость в легком остается“немой” и выявляется лишь рентгенологически.

Опорныепризнаки:

1.“Классические” симптомы: усилениеого дрожания и бронхофонии,притупленно-тимпанический перкуторныйзвук, бронхиальное (иногда – амфорическое)дыхание, звучные средне- и крупнопузырчатыехрипы.

2.Больной откашливает сразу большоеколичество мокроты (150-300 до 1500 мл), обычногнойной, зловонной (прорыв гнойника вбронх), и, если имеет место достаточныйбронхиальный дренаж, после этого быстроулучшается самочувствие больного,исчезает (уменьшается) гнойно-резорбтивныйсиндром.

3.При рентгенологическом исследованииопределяется ограниченное “просветление”округлой или овальной формы на фоне“зетемнения”. Характерен горизонтальныйуровень жидкости в полости, если онасообщается с бронхом и содержит воздухи экссудат.

Отличатьот синдромов:снижения воздушности легкого,бронхоэктазов, эмфиземы, пневмоторакса.

Нозология:деструктивные заболевания легких(стафило-кокковая деструкция, абсцессыи гангрена легкого), туберкулез легких(каверна), опухоль легкого (распад),бронхоэктатическая болезнь (большиебронхоэктазы), кистозная гипоплазиялегких, эхинококк легкого.

Синдром сухого (фибринозного) плеврита

-воспаление плевральных листков сотложением фибрина на листках плеврыпри минимальном количестве серозногоэкссудата между ними.

Опорныепризнаки:

1.Патогномоничным для сухого плевритаявляется шум трения плевры, напоминающийто хруст снега под ногами на морозе, тоскрип кожаного седла, который выявляетсяаускультативно, иногда пальпаторно.

2.Боль в различных участках грудной клеткиили в верхней части живота, усиливающаясяпри дыхании, кашле, наклонах в здоровуюсторону.

3.Дыхание поверхностное, учащенное,пораженная половина грудной клеткиотстает при дыхании от здоровой.

4.Голосовое дрожание, перкуторный звуки дыхательные шумы будут зависеть оттого процесса в легком, которыйсопровождается сухим плевритом. Присущественном уплотнении плевральныхлистков может появиться ослаблениеого дрожания, укорочениеперкуторного звука.

4.Рентгенологическое исследование:ограничение дыхательной подвижностидиафрагмы на пораженной стороне, иногда- плевральные сращения.

Клиническиеособенности синдромасухого(фибринозного)плевритаразличной локализации:

Диафрагмальныйплеврит (воспалительныйпроцесс локализуется в диафрагмальнойплевре):

Больлокализуется в нижне-передних отделахгрудной клетки, чаще справа и иррадиируетпо диафрагмальному нерву в областьплеча, по нижним межреберным нервам напереднюю брюшную стенку, что напоминаетклинику поражений органов брюшнойполости (желчного пузыря, двенадцатиперстнойкишки, аппендикса и др.).

Болимогут сопровождаться напряжением мышцпередней брюшной стенки, икотой,выявлением болезненных точек Мюсси(верх-няя – между ножкамигрудинно-ключично-сосцевидной мышцы,нижняя – в месте пересечения 10 ребра ипарастернальной линии).

Положениебольного вынужденное – сидит с наклономтуловища вперед.

https://www.youtube.com/watch?v=Oych9FxErXY

Шумтрения плевры часто отсутствует, иногдаможет выслушиваться в нижне-переднихотделах грудной клетки.

Рентгенологически:высокое стояние купола диафрагмы,отставание его при глубоком вдохе,ограничение подвижности нижнеголегочного края.

Верхушечныйплеврит -поражение плевры, покрывающей верхушкилегких.

Боли локализуются в области плеч и лопатоки в связи с вовлечением в воспалительныйпроцесс плечевого сплетения могутраспространяться по ходу нервных стволовруки; при пальпации выраженнаяболезненность и ригидность мышц плечевогопояса на пораженной стороне.

Шум трения плевры в области верхушек легкихнегромкий или часто отсутствует.

Парамедиастинальныйплеврит –очаг воспаления обычно примыкает кпереднебоковым участкам перикарда:

Больможет локализоваться в области сердца,усиливается при пальпации прекардиальнойобласти, сопровождается плевроперикардиальнымшумом трения.

Описаннаясимптоматика характерна для пристеночного(костального) плеврита.

Отличатьот синдромов:инфильтрации легкого, скопления жидкостив полости плевры, скопления воздуха вполости плевры, межреберной невралгии,миалгии, кардиалгии и стенокардии.

Нозология.Причины возникновения сухого плевритате же, что и экссудативного. Кроме того,шум трения плевры может возникнуть приуремии и при резком обезвоживаниибольного (ожоги, поносы, рвота).

Источник: https://studfile.net/preview/4081476/page:13/

Абсцесс легкого – опасное осложнение инфекций дыхательной системы

Полость в легком причины
Заболевание требует тщательной диагностики

Одним из распространенных осложнений инфекционных процессов в органах дыхания является абсцесс легкого. Эта патология представляет собой неспецифическое воспаление легочной ткани, характеризующееся ее расплавлением и образованием отграниченной гнойно-некротической полости.

Причины и механизм развития

Легочный абсцесс – неспецифическое полиэтиологическое заболевание.

Его причиной может стать:

  • бронхогенная инфекция (чаще пневмония), вызванная золотистым стафилококком, пневмококком, стрептококком, неспорообразующими анаэробами и другими микроорганизмами;
  • аспирация рвотными массами, которая может произойти при потере сознания или алкогольном опьянении;
  • инфаркт легкого, возникающий вследствие эмболии одной из ветвей легочного ствола;
  • прямое повреждение или проникающее ранение грудной клетки.

причина абсцедирования – воспаление легкихОбратите внимание! Риск развития абсцесса легкого возрастает при наличии очагов хронической инфекции – пародонтозе, тонзиллите, отите и др., а также у больных с бронхоэктатической болезнью и сахарным диабетом.

В патогенезе заболевания выделяют ряд последовательных стадий:

  • Ограничение участка воспалительной инфильтрации соединительной тканью.
  • Гнойное расплавление инфильтрата (в направлении от центра к периферии), формирование полости расплавления;
  • При благоприятном исходе – облитерация полости, пневмосклероз.
  • При неблагоприятном исходе – хронизация воспалительного процесса.

Образование полости, заполненной гноем, сопровождается расплавлением легочной ткани

Еще больше информации о механизме формирования абсцесса, его симптомах, методах диагностики и лечения вы узнаете из видео в этой статье.

Классификация

Общепринятая классификация заболевания в настоящее время не разработана. Основные способы его деления по различным признакам представлены в таблице ниже.

Таблица 1: Классификация легочных абсцессов:

КлассификацияОписаниеВозможные видыЭтиологическаяОснована на выделении возбудителя инфекцииПневмококковыйСтафилококковыйСтрептококковый и др.

ПатогенетическаяОснована на том, каким путем произошло инфицирование легочной тканиБронхогенныйГематогенныйПостравматическийТопографическаяОснована на оценке расположения и количества гнойных полостейЦентральныйПериферическийЕдиничныйМножественныеОдностороннийДвусторонние

На фото – макропрепарат со свежей полостью распада

Клинические проявления

Клиника абсцесса легкого неодинакова на всем протяжении болезни. В ее течении выделяют две стадии: первая характеризуется непосредственным формированием полости, заполненной гнойными массами, а вторая – ее вскрытием и отходом экссудата.

Во время формирования полости расплавления больной может жаловаться на:

  • повышение температуры тела, часто – гектическая лихорадка;
  • озноб;
  • одышку;
  • нарушения дыхания;
  • боль в грудной клетке;
  • кашель: сначала сухой и непродуктивный, а затем сопровождающийся выделением гнойной мокроты.

При вскрытии полости легочного абсцесса наблюдается усиление описанных выше симптомов, а также выделение обильной гнойной мокроты.

Обратите внимание! Отграничение области гнойного воспаления серозной оболочкой говорит об активной работе иммунной системы.

Хроническая форма заболевания развивается у пациентов со сниженным иммунитетом, сопутствующими соматическими патологиями, а также при неправильном лечении острой формы болезни.

Она характеризуется длительным волнообразным течением, при котором выраженные симптомы абсцесса легких сменяются периодами относительного благополучия.

При этом больной может предъявлять жалобы на:

  • повышенную утомляемость;
  • потерю веса, истощение;
  • приступообразный лающий кашель;
  • выделение большого количества мокроты с неприятным запахом;
  • одышку;
  • повышенную потливость.

При хронической интоксикации на первый план выступают признаки астенииОбратите внимание! О хронизации процесса говорят в случае, если он не завершается в течение 2 месяцев и более.

Возможные осложнения

Помимо хронизации легочный абсцесс может осложняться:

  • гнойным плевритом;
  • пиопневмотораксом;
  • легочным кровотечением;
  • гематогенным распространением инфекции с формированием множественных гнойников по всему организму;
  • сепсисом и бактериемическим шоком.

При бактериемии возникает множество гнойных очагов по всему организму

При несвоевременной диагностике и лечении сохраняется достаточно высокий риск летального исхода. В настоящее время абсцесс и гангрена легкого приводят к гибели 5-10% больных.

Диагностика

Появление жалоб, указанных выше требует обращения за медицинской помощью: больного должен осмотреть врач. При обследовании пациента с подозрением на абсцедирование легочной ткани важен комплексный подход.

Стандартная медицинская инструкция предполагает проведение:

  • беседы, сбора жалоб и анамнеза;
  • клинического осмотра;
  • пальпации и перкуссии грудной клетки;
  • аускультации легких;
  • лабораторных тестов:
  • ОАК;
  • ОАМ;
  • биохимия крови;
  • общее исследование и бактериоскопия мокроты;
  • инструментальных тестов:
  • R-графия;
  • по показаниям – КТ, МРТ;
  • спирография;
  • пикфлуометрия;
  • бронхоскопия.

Обратите внимание! При подозрении на развитие гнойного плеврита может быть назначена диагностическая плевральная пункция.

Цена комплексного обследования в частной клинике может составить 5-6 тысяч рублей.

Диагностика абсцесса легкого начинается с беседы врача и пациента. В ходе нее важно выяснить, что именно беспокоит больного, как долго, получал ли он какое-либо лечение по этому поводу.

Между врачом и пациентом должны быть доверительные отношения

Во время клинического обследования специалист может заметить:

  • отставание одной половины грудной клетки во время дыхания;
  • приглушение перкуторного звука в зоне воспалительного очага;
  • при аускультации – ослабление дыхания, тахипноэ, разнокалиберные влажные хрипы.

Аускультация имеет важное диагностическое значение

Лабораторная диагностика острого абсцесса легкого позволяет выявить признаки активного воспаления. По результатам ОАК наблюдается выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Изменяются и биохимические показатели – увеличивается количество фибрина, сиаловых кислот, гаптоглобинов и серомукоидов.

В анализах крови выявляются признаки воспаления

При хроническом процессе наблюдается стихание воспаления, однако нарастают признаки астенизации, диспротеинемии и анемии. В ОАМ может определяться цилиндрурия, альбуминурия и микрогематурия.

Общий анализ мокроты проводится с целью выявления в ней:

  • волокон эластина;
  • атипичных клеток;
  • микобактерий туберкулеза;
  • жирных кислот;
  • гематоидина.

Бактериоскопия выделяемого гноя позволяет выявить возбудителя инфекции и определить его чувствительность к антибиотикам, что значительно облегчит дальнейшее лечение заболевания.

Исследование мокроты позволяет выявить возбудителя инфекции

Наиболее достоверным методом исследования при этой патологии считается R-графия. Рентгенограмма легких при абсцессе позволяет оценить количество, размеры и расположение полостных образований.

Таблица 2: Данные рентгенографии при легочном абсцедировании:

Этап заболеванияХарактеристика R-картины

До прорыва в бронх

Гомогенное затемнение размером 10-50 мм и более в полости легкого

В момент прорыва

Просветление в центре полости, определение в нем уровня жидкости с четким горизонтальным уровнем. Также может визуализироваться гнойная капсула.

После прорыва

Просветление, соответствующее размерам полости на фоне четкого отграниченного затемнения.

Обратите внимание! В сложных диагностических случаях проводят более современные исследования – МРТ, КТ и др.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз абсцесса легкого проводится с заболеваниями, которые могут привести к формированию полостей в тканях дыхательной системы:

  • туберкулезом;
  • онкопатологией;
  • кистозными образованиями;
  • бронхоэктазией;
  • аспергиллезом;
  • острой деструктивной пневмонией;
  • инфарктом легкого.

В отличие от абсцесса, туберкулезные инфильтраты сопровождаются менее выраженной клинической картиной, отсутствием гнилостного запаха у мокроты. Важные рентгенологические признаки, указывающие на инфицирование МБТ – отсутствие горизонтального уровня жидкости и свежие очаги отсева неподалеку от инфильтрата.

Кроме того, возможно обнаружение в анализе мокроты палочки Коха – возбудителя специфической инфекции.

Очаговый туберкулез на рентгенограмме имеет очаги отсева и дорожку к корням легкого

А как определить, что именно у пациента, рак легкого или абсцесс? Во время дифференциальной диагностики этих заболеваний обращают внимание на то, что первый чаще встречается у пожилых пациентов (старше 50-60 лет), характеризуется бессимптомным течением и практически полным отсутствием мокроты.

Рентгенологически раковая опухоль определяется как бесформенное бугристое затемнение с просветлением в центре. Микроскопия мокроты или бронхиальных смывов позволяет обнаружить в биоматериале атипичные клетки.

Раковая опухоль на рентгене имеет нечеткие края

Принципы лечения

Тактику терапии заболевания определяют особенности его течения. Она сможет осуществляться как консервативным, так и хирургическим методом. Однако в любом случае лечение абсцесса легкого проводится в стационаре (обычно в пульмонологическом отделении).

Консервативная терапия заключается в:

  • соблюдении постельного режима;
  • регулярном придании телу одного из дренирующих положений (см. фото);
  • приеме противомикробных средств;
  • иммунотерапии;
  • по показаниям назначают антистафилококковый гамма-глобулин.

Дренирующие положения телаОбратите внимание! Прием антибиотиков при легочном абсцедировании должен быть начат незамедлительно. Как правило, сначала назначают один из препаратов широкого спектра действия. После получения результатов чувствительности возбудителя к АБ план лечения может быть скорректирован.

В случае, если естественное дренирование осуществляется с трудом, больному показано проведение бронхоальвеолярного лаважа – лечебной бронхоскопии с аспирацией полостей распада и промыванием их растворами антисептиков. Также возможно введение непосредственно в гнойную полость противомикробных препаратов.

Методика бронхоальвеолярного лаважа

При неэффективности консервативного лечения, а также при развитии осложнений проводится операция – резекция легкого, то есть иссечение абсцесса вместе с расположенной рядом тканью.

Прогноз для пациента

Благоприятное течение заболевания сопровождается полным очищением полости от гнойного экссудата и рассасыванием инфильтрата. Со временем серозная оболочка теряет свои округлые очертания, а затем и вовсе перестает определяться на рентгене. В среднем полное выздоровление наступает через 2,5-3 месяца.

При своевременно начатом лечении прогноз заболевания благоприятный

К сожалению, методов специфической профилактики патологии не существует. Снизить вероятность ее развития можно, если своевременно лечить бронхиты и пневмонии, бороться с очагами хронической инфекции, избегать попадания в дыхательные пути инородных тел и жидкостей. Также важным аспектом в уменьшении уровня заболеваемости можно считать борьбу с алкоголизмом.

Причины патологии

3 месяца назад заболел: повысилась температура, начался кашель. Думал, простая простуда, лечился как обычно – Парацетамолом, пил таблетки от кашля. Потом стало хуже, температура держалась на уровне 40-41 градусов, плохо сбивалась, началась одышка.

Положили меня в больницу, сделали рентген, оказалось – в правом легком абсцесс.
Сейчас колют антибиотики, чувствую себя намного лучше. Но у меня есть пару вопросов.

Это же инфекционное заболевание, так? Значит, я заразился им от кого-то? Могу ли я заболеть им повторно?

Здравствуйте! Острый абсцесс скорее является осложнением инфекционного заболевания – бронхита, бронхиолита или пневмонии.

Действительно, в ваш организм попал какой-то возбудитель (вероятно, воздушно-капельным путем) и вызвал воспаление нижних дыхательных путей, которое вы приняли за простуду. Без должного лечения иммунитет не смог самостоятельно справиться с инфекцией и «отреагировал» на нее подобным образом – формированием полости, заполненной гноем.

Повторное абсцедирование легочной ткани возможно. Чтобы избежать этого, старайтесь следовать принципам ЗОЖ и своевременно лечите инфекции легких.

Рентгенодиагностика заболеваний дыхательной системы

Мой сынок тяжело заболел, нас положили в больницу. У врача есть подозрение на пневмонию и абсцесс в легком. Настаивает на рентгеновском снимке.

Можно ли делать рентген грудничкам, ведь ему всего 5 месяцев?

Здравствуйте! Рентген нужно сделать обязательно. Так врач сможет поставить точный диагноз и назначить верное лечение.

За сына не переживайте: современные рентген-установки предусматривают минимальную дозу облучения.

Читать далее…

Источник: https://zen.yandex.ru/media/upulmanologa/abscess-legkogo--opasnoe-oslojnenie-infekcii-dyhatelnoi-sistemy-5a3a1d58f4a0ddb6fda49b20

Синдром полости в легком: Полость в легочной ткани может возникать вследствие жизнедеятельности

Полость в легком причины

Полость в легочной ткани может возникать вследствие жизнедеятельности гноеродных микробов (абсцесс), спе­цифических бактерий (туберкулезная каверна), парази­тарной инфекции (эхинококк), распада опухолей и другого.

Полость может быть одна или несколько. Часто она вна­чале бывает замкнутой, затем происходит прорыв в бронх (плевральную полость), и полость наполняется воздухом.

Ведущие симптомы:

• кашель с мокротой;

• кровохарканье;

• тимпанит при перкуссии;

• амфорическое дыхание;

• звучные крупно- или среднепузырчатые хрипы.

Этиология синдрома. Заболевания воспалительной при­роды: абсцедирующая пневмония, абсцесс и гангрена лег­кого, кавернозный туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь, опухоли. Паразитарные и грибковые заболева­ния: эхинококк, альвеококкоз, аспергилез.

Пороки развития: открытые бронхолегочные кисты, кистозные бронхоэктазы.

Эмфизема легких с эмфизематозными пузырями или воздушными мешками в основании легких.

Клиническая картина наиболее часто встречающихся инфекционных деструкций и туберкулеза легких.

Абсцесс и гангрена легкого объединяются термином «ос­трые инфекционные деструкции легких».

Классификация (Н.В. Тутов, 1998 г.):

• по этиологии — в зависимости от вида возбудителя;

• по патогенезу — бронхиальные, гематогенные, травматические;

• по клинико-морфологической форме — гнойные аб­сцессы, гангренозные абсцессы, гангрена легкого;

• по распространенности — с поражением сегмента, доли (одной или более), единичные, множественные, односторонние, двусторонние;

• по тяжести течения — легкое, средней тяжести, тяжелое;

• по наличию осложнений — неосложненные и ослож­ненные (легочным кровотечением, бактериемическим шоком, эмпиемой плевры, сепсисом).

В клинической картине инфекционных деструкции вы­деляется два периода: до прорыва гнойника в бронх и пос­ле прорыва или его вскрытия. Такое деление на периоды условно, так как они не всегда бывают достаточно хорошо выражены.

Начало заболевания обычно острое, повышается тем­пература до 39 'С вечером и на 3-4 °С меньше утром (гектическая лихорадка) с ознобами и проливными потами. На стороне поражения появляется боль, усиливающаяся при глубоком дыхании.

С первых дней появляется сухой, мучительный кашель (может и отсутствовать). Возникает дыхательная недостаточность, которая проявляется одыш­кой. При осмотре — бледность, умеренный цианоз, цианотичный румянец, на стороне поражения, тахипное — до 30 и более в 1 минуту.

Тахикардия (часто не соответству­ет температуре), возможна артериальная гипотензия.

Объективно — картина массивной пневмонии: притуп­ление перкуторного звука, ослабленное дыхание, хрипы или не прослушиваются, или необильные влажные, крепитация.

Через несколько дней или недель происходит вскрытие абсцесса в бронх. Появляется обильная гнойная мокрота «полным ртом» (иногда до 1 л за сутки) с неприятным или зловонным запахом.

Состояние пациента облегчается, сни­жается температура тела. Количество мокроты постепен­но уменьшается, исчезает зловонный запах.

Над местом притупления появляются тимпанит, амфорическое дыха­ние, сухие и влажные разнокалиберные хрипы.

При гангрене легкого после освобождения мокроты со­стояние не улучшается, остается тяжелым и ухудшается. Процесс распространяется на соседние участки.

Больные погибают от нарастающей интоксикации, ды­хательной недостаточности и присоединившихся осложнений (легочное кровотечение, бактериемический шок).

ДМИ. Обязательные: ОАК — гиперлейкоцитоз или лей­копения (при гангрене), сдвиг лейкоцитарной формулы вле­во, увеличение СОЭ.

БАК — гипопротеинемия, диспротеинемия.

AM — на МТ (ВК).

Рентгенография — затемнение гомогенное округлой формы; после вскрытия — полость округлой формы с чет­ким внутренним контуром и горизонтальным уровнем между затемнением снизу и просветлением сверху.

По показаниям: томография, бронхография.

Туберкулез легких — см. в описании синдрома крово­харкания и легочного кровотечения.

Рис. 2. Рентгенологическая картина полостных образований в легких: а — при абсцессе; 6 — кисте; в — раке; г — эхинококке; д —. кавернозном (фаза обсеменения) туберкулезе; е — фибриозно-кавернозном туберкулезе

Дифференциальный диагноз

Зная симптомы и клиническую картину инфекционных деструкции легких, можно легко отличить их от других заболеваний с образованием полости в легких.

Для туберкулеза характерны контакт с лихорадящими больными, длительный субфебрилитет, длительный су­хой или влажный кашель, кровохарканье, скудная физикальная картина в начальных стадиях болезни.

Решающее значение имеет трехкратно бактериоскопии мокроты и рентгенологическое исследование.

Для рака легких характерны: пожилой возраст, онко­наследственность, наличие хронического заболевания ды­хательной системы, кровохарканье, исхудание. В ОАК — анемия и увеличение СОЭ, на рентгенограмме — округ­лая тень с просветлением (не всегда с наличием горизон­тального уровня).

Эмфизематозные буллы образуются чаще у пожилых людей, у длительно болеющих бронхиальной астмой, хро­нической обструктивной болезнью легких, бронхоэктатической болезнью.

Объективно — признаки эмфиземы легких (бочкообразная форма грудной клетки, ослабленное жесткое дыхание, коробочный перкуторный звук по всей поверхности груд­ной клетки и тимпанический — в нижне-боковых отделах грудной клетки.

ПризнакАбсцесс легкогоИнфильтратив­ный туберкулезРак легкогоБронхоэктатическая болезнь
Начало заболеванияОстрое с ознобамиЧаще «стертое»«Стертое»Периодически обострения и ремиссии
ТемператураВысокаяЧаще субфеб­рильнаяНормальнаяСубфебрильная при обострении
МокротаГнойная или гнило­стная, обильная, 3-слойнаяСерозно-гнойная, без запахаСкудная, слизи­стая, кровянистаяСлизисто-гнойная, 2-слойная
Микрофлора мокротыРазнообразнаяМикобактерии туберкулезаОтсутствуетРазнообразная
Физикальные данныеРазнообразныеСкудныеСкудныеРазнообразные
Рентгенологическая локализация про­цессаПреимущественно нижние долиПреимущественно верхние доли, реже нижниеЛюбаяПреимущественно нижние доли
Стенки полостиРовныеГладкиеНеровные
Уровень жидкости в полостиХарактерноНе характерноНе характерноПолости нет

Эосинококкоз — паразитарное заболевание, человек за­ражается от собак (яйца паразита находятся в шерсти). Симптомы: кровохарканье, сухой кашель, одышка. Тем­пература тела нормальная, признаков туберкулеза, рака, эмфиземы не обнаруживается. Решает вопрос диагноза рент­генологическое исследование — выявляется киста, обыч­но в нижней доле справа.

При вскрытии пузыря: мучительный кашель с выделе­нием обильной водянистой мокроты (иногда — гнойной) с рвотой. В рвотном содержимом можно обнаружить личин­ки паразита.

Дифференциальный диагноз

Дифдиагноз в зависимости от данных рентгенографии

Эмфизема легких с эмфизематозными пузырями или воздушными мешками в основании легких

Неотложная помощь

На высоте лихорадки — ввести внутримышечно 2-4 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 1% раствора димедрола, подать увлажненный кислород.

Применить физическое охлаждение — обложить паци­ента пузырями со льдом или влажными простынями.

При выделении обильной мокроты — обеспечить па­циента закрытой плевательницей с дезодорирующим ра­створом.

Тактика фельдшера

Пациентов с острыми гнойными деструкциями легких в сочетании с лихорадочным синдромом следует госпита­лизировать в терапевтическое или пульмонологическое от­деление.

При обострении хронического абсцесса — рекомендовать обратиться к врачу для определения лечебной тактики.

При подозрении на гангрену легких — транспортиро­вать пациента в хирургическое отделение.

При туберкулезе легких — лечение у фтизиатра, при эхинококкозе — у инфекциониста.

Прочие заболевания в плановом порядке лечатся у те­рапевта.

Источник: https://med-books.info/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/sindrom-polosti-legkom-59546.html

Уплотнение легочной ткани

Полость в легком причины

Сохрани ссылку в одной из сетей:

Ведущийсиндром и первичные диагностическиегипотезы

Основнымиэтиологическими факторами синдромауплотнения легочной ткани являютсявоспалительные процессы в легких,инфаркт легкого, замещение легочнойткани соединительной или опухолевой.

Все этиологические факторы синдромауплотнения легочной ткани приводят куменьшению воздушности легкого илиего частей. В очагах воспаления экссудат,богатый фибрином, форменными элементамикрови вытесняет воздух из альвеол.

Приинфаркте легкого альвеолы пропитываютсякровью, затем развивается воспаление.При пневмосклерозе, больших опухоляхвоздушная ткань легкого замещаетсябезвоздушными тканями.

Жалобыбольных синдромом уплотнения легочнойткани неспецифичны – это боли в груднойклетке, обычно связанные с дыханием икашлем, кашель, выделение мокротыразличного характера, одышка, повышениетемпературы.

Более информативны данныеобъективного исследования, они зависятот величины очага или очагов уплотнения,глубины их залегания. Здесь можновыделить два варианта – крупноочаговойи мелкоочаговое уплотнение.

Объективныепризнаки крупноочагового уплотнения

  •          Осмотр – отставание больной стороны грудной клетки при дыхании.

  •          Пальпация – усиление ого дрожания над пораженной областью.

  •          Перкуссия – тупой перкуторный звук над зоной уплотнения.

  •          Аускультация – бронхиальное дыхание над зоной уплотнения.

Объективныепризнаки мелкоочагового уплотнения

  • Осмотр – может быть отставание больной стороны при дыхании.

  • Пальпация – небольшое усиление ого дрожания на больной стороне.

  • Перкуссия – притупление перкуторного звука.

  • Аускультация – ослабление везикулярного дыхания над очагами уплотнения, на ограниченном участке выслушиваются мелкопузырчатые звучные влажные хрипы.

Еслиглубина залегания очагов небольшая,количество их достаточно велико, тофизикальные данные будут отчетливые.При единичных очагах и большой глубинезалегания в легких объективных признаковмелкоочагового уплотнения может небыть.

Первичнымидиагностическими гипотезами на первыхэтапах обследования обычно бываютпредположения о пневмонии, опухоляхлегких, инфаркте легкого, экссудативномплеврите. Дальнейший дифференицальныйдиагноз во многом зависит от данныхрентгенологического исследованиягрудной клетки.

Основными обязательным дополнительным методомисследования, позволяющим констатироватьуплотнение легочной ткани, являетсярентгенологическое исследование груднойклетки (рентгеноскопия, рентгенография).Выявляются затенение, соответствующеедоле или сегменту легкого; различнойвеличины мелкие очаги затенения; диссеминация легочной ткани, определяетсяусиление легочного рисунка.

Дляпроведения дифференциального диагнозав той или иной степени необходимы всесовременные методы исследованиядыхательной системы (см. схему)

Главнуюроль в обследовании больных, помиморентгенографии грудной клетки, играютвизуализирующие методы исследования– компьютерная томография, бронхоскопия,торакоскопия, радиоизотопное исследованиелегких. Обычно во время проведения этихметодов проводится биопсия легких,плевры и гистологическое исследованиеполученного материала.

диагнозкрупноочагового уплотнения легочнойткани

Приобнаружении крупноочагового затенениялегочной ткани, занимающего сегмент,долю или все легкое дифференциальныйдиагноз проводится с тремя заболеваниями– крупозной пневмонией, туберкулезнойлобарной пневмонией и ателектазомлегких.

Крупознаяпневмония – дифференцирующие признаки

  •          Начало заболевания острое, больной обычно может указать точное время появления первых симптомов.

  •          Озноб, головные боли, резчайшая слабость, сухой кашель, боли в грудной клетке при дыхании, одышка.

  •          При кашле начинает выделяться мокрота с кровью.

  •          Постоянная высокая лихорадка в течение 7-8 дней (без лечения).

  •          Объективно при исследовании дыхательной системы выявляется отставание больной стороны грудной клетки при дыхании, усиление ого дрожания, бронхиальное дыхание, крепитация , шум трения плевры, влажные звучные мелкопузырчатые хрипы.

  •          При исследовании крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, на начальных этапах эозинопения; СОЭ ускорена.

  •          Рентгенологически определяется массивное затенение, соответствующее доле или сегменту.

  •          Бактериологическое исследование мокроты – определяются пневмококки I-III типов.

Туберкулез- казеозная, лобарная пневмония –дифференцирующие признаки

  •          Казеозная пневмония начинается менее остро чем крупозная.

  •          Температура в отличие от крупозной пневмонии не постоянная, а ремитирующая или интермитирующая.

  •          С самого начала характерна потливость.

  •          Казеозная пневмония чаще локализуется в верхней или в средней доле легкого.

  •          Рентгенография легких – крупноочаговая тень у негомогенна, в ней выделяются отдельные более густые фокусы, иногда очень рано появляются очаги просветления.

  •          Часто определяется на рентгенограммах дорожка к корню.

  •          Томография и компьютерная томография – явления распада выявляются более четко.

  •          Положительная реакция Манту.

  •          Анализ мокроты и промывных вод бронхов – определяются микобактерии туберкулеза.

Ателектаздоли или сегмента – опухоль бронха –дифференцирующие признаки

  •          Кашель, боли в грудной клетке, одышка, нарастающие в течение относительно длительного времени.

  •          Отставание грудной клетки при дыхании с одной стороны,

  •          Тупой перкуторный звук над значительной площадью,

  •          В отличие от воспалительных изменений ое дрожание будет ослаблено;

  •          При аускультации значительно ослабляется или совсем исчезает везикулярное дыхание и дополнительные дыхательные шумы.

  •          Рентгенография грудной клетки – ателектаз нетрудно отличить от пневмонии, для него характерно уменьшение размеров доли или сегмента и однородное затенение, на фоне которого не прослеживается легочный рисунок.

  •          Нередко выявляются увеличенные лимфатические узлы в корне легкого. Решающие методы компьютерная томография, бронхоскопия и гистологическое исследование биоптатов из подозрительных участков слизистой бронха.

диагнозмелкоочагового уплотнения легочнойткани

Дифференциальныйдиагноз при мелкоочаговом уплотнениилегочной ткани проводится в отношениеочаговой пневмонии различной этиологии,очагового и инфильтративного туберкулезалегких, эозинофилльных инфильтратов,инфаркта легкого, грибковых поражений.

Очаговаяпневмония – дифференцирующие признаки

  • Начало заболевания может быть острым или более медленным, постепенным.

  • Нередко больные указывают, что до появления первых признаков заболевания они перенесли ОРЗ, был кашель, кратковременная лихорадка.

  • Больные жалуются на кашель со слизисто-гнойной мокротой, могут быть боли в грудной клетке при дыхании, одышка.

  • Объективно при достаточно больших размерах очагов, расположенных субплеврально (1), отмечается отставание больной половины грудной клетки при дыхании, усиление ого дрожания, притупление перкуторного звука на ограниченном участке, ограничение подвижности нижнего легочного края с больной стороны, соответственно зоне притупления ослабление везикулярного дыхания и наличие мелкопузырчатых звучных влажных хрипов.

  • Если очаги воспаления небольшие (2), расположены в глубине легочной паренхимы, объективные признаки минимальны или их нет совсем.

  • При исследовании крови выявляются лейкоцитоз, нетрофилез, сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, ускорение СОЭ.

  • При бактериологческом исследовании мокроты чаще всего выделяются пнемококки IV типа

  • Рентгенография легких – определяются большей или меньшей величины очаги затенения.

Пневмония,вызванная стафилококком – диагностическиекритерии

  • Чаще всего развивается на фоне вирусной респираторной инфекции или является проявлением септического состояния.

  • Начало менее острое, чем при крупозной пневмонии, температура достигает максимальных величин в течение 2-3 дней,

  • Боли в грудной клетке, одышка, кашель, мокрота бурая или кровянисто-гнойная.

  • Объективно – ое дрожание усилено, перкуторный звук притупленный, очень редко выслушивается бронхиальное дыхание, чаще ослабленное везикулярное, уже в начальном периоде определяются мелкопузырчатые звучные влажные хрипы.

  • В крови наблюдается значительный лейкоцитоз, нейтрофилез с резким сдвигом влево, ускорение СОЭ.

  • В мокроте бактериоскопически и бактериологически определяется стафилококк.

  • Характерна рентгенологическая картина – пневмония очаговая, но очаги быстро сливаются; с одной или двух сторон определяются размытые тени, затем на их фоне появляются буллезные тонкостенные полости, при наблюдении в динамике они крайне изменчивы; в отличие от абсцессов в полостях нет уровней жидкости.

Пневмония,вызванная клебсиелой – диагностическиекритерии

  • Болеют обычно мужчины пожилого или старческого возраста, страдающие алкоголизмом или длительным хроническим заболеванием с истощением.

  • Пневмония начинается внезапно,

  • больные жалуются на озноб, боли в боку, кашель.

  • Лихорадка постоянная или ремитирующая.

  • Мокрота отходит с трудом, имеет вид “черносмородинового желе” или с прожилками крови.

  • При клебсиельной пневмонии бронхи обтурируются желеобразной мокротой, в связи с этим симптомы уплотнения легочной ткани могут меняться. Голосовое дрожание не изменяется при тупом перкуторном звуке на большом протяжении, нет бронхиального дыхания, крепитации.

  • Анализ крови – умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

  • При бактериоскопическом исследовании мокроты обнаруживаются клебсиелы

  • Рентгенография грудной клетки – в начале заболевания выявляются отдельные очаги затенения в пределах доли, которые быстро сливаются, затенение становится гомогенным, но уже в первые дни могут обнаруживаться бесформенные участки просветления, обусловленные распадом легочной ткани

  1. Реферат >> Медицина, здоровье

    воздуха в полости плевры; d) Синдром воспалительного уплотнениялегочнойткани; e) Синдром полости в легком; f) Синдром обтурационного … в легких, при-водящих к потере воздушности и уплотнениюлегочнойткани (пневмо-ния, инфаркт легкого, туберкулез …

  2. Реферат >> Медицина, здоровье

    этого синдрома являются: 1) безвоздушность (ателектаз) и уплотнениелегочнойткани (воспаление или цирроз) любого происхождения … основой данного синдрома являются: 1) уплотнениелегочнойткани (воспаление легочной паренхимы, периферический рак или небольшой …

  3. Реферат >> Медицина, здоровье

    , быстро наступает распад легочнойткани с образованием каверн. Если процесс в легочнойткани затихает и ликвидируется, оставаясь … ними получается тимпанический звук. При уплотнениилегочнойткани выслушивается жесткое и даже бронхиальное дыхание …

  4. Реферат >> Медицина, здоровье

    от гортани. Однако над легочнойтканью оно глушится и там … При аускультации над нормальной легочнойтканью разговорная речь выслушивается в виде … бронхиальное дыхание главным образом при уплотнениилегочнойткани и появлении полостей в легких. …

  5. Реферат >> Иностранный язык

    а) омертвление костной ткани б) омертвление легочнойткани в) уплотнение костной ткани г) уплотнениелегочнойткани д) разрушение костной ткани 6. monophobia а) … омертвение,отмирание тканей -sclerosis** склероз, уплотнение и затвердение тканей или органов …

Хочу больше похожих работ…

Источник: https://works.doklad.ru/view/EgGlMEPD_1g.html

Страница Врача
Добавить комментарий