Перкуссия лёгких у детей

Нижние границы лёгких у детей

Перкуссия лёгких у детей

ЛинияСторонаВозраст ребёнка
До 10 лет Старше 10 лет
Среднеключичная ПраваяVI ребро VI ребро
Левая
Среднеподмышечная ПраваяVII – VIII ребро VIII ребро
ЛеваяIX ребро VIII ребро
Лопаточная Правая IX – X реброX ребро
Левая X реброX ребро
ПаравертебральнаяНа уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Сравнительная перкуссияпозволяет определить фон звучания лёгкого и найти участки патологии. Сравнивают анатомически одинаково расположенные участки лёгких с правой и с левой сторон.

Начинают перкуссию по среднеключичным линиям справа и слева по I-II рёбрам у детей раннего возраста, по I-III рёбрам у детей дошкольного возраста и по I-IV рёбрам детям в школьном возрасте.

Затем сравнивают перкуторный звук по передней, средней и задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиям справа и слева (выстукивают перекрёстно). Палец-плессиметр во всех участках лёгких располагается по межреберьям, а в межлопаточной области параллельно позвоночнику.

При выстукивании передней и боковых поверхностей грудной клетки руки больного кладутся на голову, при обследовании задней поверхности руки должны быть опущены. Голова ребёнка при выстукивании должна быть слегка опущена.

При перкуссии лёгких можно уловить следующие звуки:

1. Ясный звук здорового лёгкого, содержащего воздух.

2. Глухой звук с различными оттенками:

а) приглушённый звук на местах, не содержащих воздух;

в) абсолютно глухой звук (бедренный);

с) приглушённый звук с тимпаническим оттенком.

3. Тимпанический звук различных оттенков вплоть до коробочного (над петлями кишечника).

Каждый участок легкого у здоровых детей звучит по своему. Перкуторный звук у корня короче, под лопатками выше. Под углом правой лопатки на высоту тона влияет соседство печени.

При нормальном состоянии лёгких и бронхов относительное притупление звука определяется над корнями лёгких, границы которых расположены при перкуссии сзади в межлопаточной области справа между IV и VI VII рёбрами и слева между V и VII рёбрами.

Сравнительная перкуссия лёгких в симметричных областях позволяет выявить инфильтративные изменения в них, опухолевидные изменения лимфатических узлов, расположенных походу бронхиального дерева, наличие жидкости в плевральных полостях.

При экссудативном плеврите, если жидкость не заполняет все плевральное пространство, можно определить линию Эллиса-Дамуазо-Соколова (рис.4).

Рис.4. Изменение перкуторного звука

при экссудативном плеврите: 1- линия

Эллиса-Дамуазо-Соколова, 2-треугольник Гарлянда,

3- треугольник Грокко-Раухфуса

Постукиванием по остистым отросткам можно установить место бифуркации трахеи: у детей раннего возраста на уровне IV остистого отростка грудного позвонка, дошкольного возраста – на уровне V грудного позвонка, школьного возраста – на уровне VI грудного позвонка. Если при перкуссии по остистым отросткам, идя снизу вверх, укорочение определяется ниже указанных границ, то оно образуется за счёт увеличенных бифуркационных лимфатических узлов (симптом Кораньи).

Симптом чаши Философова: проводится тихая перкуссия в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине, в этом случае симптом считается отрицательным. Если притупление отмечается в стороне от грудины – симптом положительный.

Симптом Аркавина: перкуссия проводится по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается – симптом отрицательный.

В случае увеличения лимфатических узлов корня лёгкого отмечается укорочение перкуторного звука – симптом положительный (следует помнить, что если палец-плессиметр будет наложен на край большой грудной мышцы, то получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).

Аускультация. Перед выслушиванием необходимо освободить носовые ходы ребёнка от содержимого.

Выслушивание лёгких проводится биаурикулярным стетоскопом на симметричных участках: верхушках, передней поверхности лёгких, боковых отделах, подмышечных впадинах; задних отделах лёгких – над лопатками, между ними и под ними, в паравертебральных областях.

Чтобы выслушать язычковый сегмент, необходимо стетоскоп поставить на левый сосок (верхушку сердца). Выслушивать ребёнка, как и перкутировать, удобнее в сидячем положении, у маленьких детей с отведёнными в стороны или согнутыми в локтях и приведёнными к животу руками.

Тяжелобольных можно выслушивать в лежачем положении. Больной должен дышать равномерно, через нос. Детям дошкольного и школьного возраста необходимо продемонстрировать методику дыхания. Определяется характер дыхания.

Различают: а) везикулярное дыхание – выдох составляет 1/3 вдоха; б) жёсткое дыхание – выдох составляет более 1/2 вдоха или равен 1/2; в)бронхиальное дыхание – выдох прослушивается лучше вдоха.

Кроме того, различают усиленное и ослабленное дыхание (усиливается или ослабляется и вдох, и выдох). Таким образом, возможны различные варианты дыхания: везикулярное, усиленное жёсткое, ослабленное бронхиальное и т. д.

При выслушивании ребёнка первого полугодия жизни дыхательный шум кажется ослабленным. Начиная, с 6 – 18 месяцев жизни у детей выслушивается дыхание типа усиленного везикулярного с удлинённым выдохом (пуэрильное дыхание). Как по механизму возникновения, так и по звуковой характеристике, пуэрильное дыхание приближается к жёсткому или резкому дыханию.

Для отличия пуэрильного дыхания, свойственного здоровым детям, от жёсткого дыхания, возникающего при заболеваниях бронхиального аппарата, следует обращать внимание на его распространённость (жёсткое дыхание, как правило, выслушивается на отдельных участках лёгких, пуэрильное – равномерно по всей поверхности) и сопутствующую ему другую симптоматику.

При аускультации можно выслушать и дополнительные дыхательные шумы – хрипы, крепитацию, шум трения плевры.

Для лучшего выслушивания хрипов детям дошкольного и школьного возраста предлагают дышать глубоко, через рот.

Для уточнения характера хрипов необходимо попросить больного покашлять и вновь выслушать лёгкие ребёнка. У детей раннего возраста пользуются плачем, во время которого производится глубокий вдох.

Различают хрипы: сухие (свистящие, жужжащие); влажные (крупно-, средне- и мелкопузырчатые); крепитацию; шум трения плевры.

Крепитация выслушивается только на высоте вдоха, шум трения плевры – на вдохе и выдохе. Шум трения плевры усиливается при надавливании на стенку грудной клетки над местом выслушивания.

Необходимо различать хрипы, образующиеся в глубоких отделах дыхательных путей и хрипы проводные из верхних дыхательных путей.

Последние хорошо слышны над носом и ртом, проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков, почти не меняются в разных местах выслушивания, хорошо ощущаются при прикладывании ладони к грудной клетке.

Аускультацией можно выслушать бронхофонию (усиление проведения голоса, связанное с уплотнением легочной ткани). Выслушивание проводится над симметричными участками грудной клетки во время крика ребёнка или при произношении им слов «кис-кис», «рысь-рысь» и т. п. При уплотнении легочной ткани голос хорошо проводится в эти отделы, и симптом считается положительным.

Симптом д'Эспина:проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с VII-VIII грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка («кис-кис», «рысь-рысь»). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области 1-2-го грудных позвонков (симптом отрицательный).

Функциональная проба Штанге – Генча.Проводится у детей старше 3-4 лет. Ребёнок максимально долго задерживает дыхание на вдохе (проба Штанге) или на выдохе (проба Генча). Время задержки дыхания выражается в секундах.

Инструментальные методы исследования: рентгеноскопия, рентгенография, бронхоскопия, бронхография, исследование показателей внешнего дыхания, газового состава крови и др.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Методика объективного обследования сердечно-сосудистой системы состоит из опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. К дополнительным методам обследования относятся определение артериального давления и функциональные пробы сердечно-сосудистой системы.

Анамнез.Выслушав жалобы больного ребёнка, следует дополнительно уточнить:

1) не отстаёт ли ребёнок в подвижных играх от своих сверстников;

2) не устаёт ли при подъёме на лестницу;

3) не отмечается ли периодического цианоза (при крике, плаче, кормлении грудью, физической нагрузке);

4) не наблюдалось ли появления отёков, обморочных состояний, приступов судорог с потерей сознания.

У детей старшего возраста обратить внимание на одышку, боли в области сердца, сердцебиение, перебои, отёки, кровохарканье, кровотечение из дёсен, нарушение сна, головокружение, артралгии. Выяснить, когда появились жалобы, с чем связано начало заболевания, как болезнь протекала, какое проводилось лечение, его результат. Обратить внимание на перенесенные заболевания, семейный анамнез.

Осмотр.Осмотр начинают с лица и шеи больного. Обращают внимание на цвет кожных покровов, наличие цианоза, бледности, иктеричности.

При осмотре шеи обращают внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляска каротид»), пульсации и набухания яремных вен.

Небольшое набухание вен шеи у детей старшего возраста может быть в горизонтальном положении в норме, но оно должно исчезать в вертикальном положении ребёнка.

Затем переходят к осмотру грудной клетки. Необходимо обратить внимание на наличие асимметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб), в области грудины или сбоку от неё, сопровождающегося пульсацией. Отметить наличие или отсутствие сглаженности или втяжений межреберных промежутков в области сердца.

Осматривается верхушечный толчок – периодическое, ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. У детей астеников верхушечный толчок хорошо виден, у тучных детей может быть не виден.

У здоровых детей грудного возраста верхушечный толчок определяется в IV межреберье, после 1 года – в V межреберье. При патологии может иметь место отрицательный верхушечный толчок – втяжение грудной клетки во время систолы сердца в области верхушечного толчка.

Может наблюдаться сердечный толчок – сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющиеся на грудину и в эпигастральную область. Он обусловлен, главным образом, сокращением правого желудочка, прилегающего к грудной клетке. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается.

Эпигастральная пульсация может наблюдаться у здоровых детей с гиперстеническим типом конституции.

При осмотре конечностей обращают внимание на форму концевых фаланг и ногтей пальцев, на наличие отеков и акроцианоза.

Пальпация.Пальпацией определяют характеристику верхушечного толчка. Исследующий кладет ладонь правой руки основанием к левому краю грудины, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка. Найденный верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвёртым слегка согнутыми пальцами.

Определяется характеристика верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила. У здорового ребёнка площадь верхушечного толчка равна 1-2 см2. Высота толчка характеризуется амплитудой колебаний в области толчка: высокий и низкий верхушечный толчок.

Силаверхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка на пальпирующие пальцы – толчок умеренной силы, сильный, слабый.

Пальпаторно определяют систолическое или диастолическое дрожание сердца при стенозах клапанов сердца (симптом «кошачьего мурлыкания»), для этого ладонь кладут плашмя на область, сердца. Этим же способом можно иногда определить шум трения перикарда.

Путем пальпации определяют характер эпигастральной пульсации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз – признак гипертрофии правого сердца; справа налево – увеличенной пульсации печени; сзади наперед – пульсация аорты.

Методом пальпации исследуется состояние пульса ребёнка. Состояние пульса оценивается в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, если разницы не будет, то в дальнейшем обследуют на одной руке. Рука ребёнка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии.

Кисть захватывается правой рукой исследующего в области лучезапястного сустава с тыльной стороны, при этом большой палец исследующего находится на локтевой стороне руки ребёнка, а указательным и средним – пальпируется артерия.

Пульс на бедренной артерий исследуется в вертикальном и горизонтальном положениях ребёнка, ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерии из-под пупартовой связки. Пульс на тыльной артерии стопы определяется в горизонтальном положении ребёнка, кисть исследующего помещается у наружного края стопы, артерия пальпируется 2-3-4 пальцами.

У детей первых месяцев жизни пульс исследуют на височной артерии, прижимая артерию к кости. У детей грудного возраста частота ритма и ритм пульса определяются на большом родничке (не разворачивая ребёнка). Определяется соотношение частоты пульса и дыхания.

Пульс характеризуют по частоте, ритму, напряжению, наполнению, форме (табл.2). Для определения частоты пульса подсчет ведётся не менее минуты, параллельно проводится подсчёт частоты сердечных сокращений (аускультативно или по верхушечному толчку); при этом может наблюдаться разница между числом сердечных сокращений и частотой пульса – «дефицит пульса».

Таблица 2

Источник: https://studopedia.net/4_72696_nizhnie-granitsi-legkih-u-detey.html

Методика исследования. исследование органов дыхания включает сбор анамнеза, осмотр, паль­пацию

Перкуссия лёгких у детей

⇐ Предыдущая27282930313233343536Следующая ⇒

Исследование органов дыхания включает сбор анамнеза, осмотр, паль­пацию, перкуссию, аускультацию, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Анамнез. Необходимо выяснить следующее:

– нет ли у ребенка затруднения носового дыхания;

– каков характер выделений из носа (серозные, слизистые, слизисто-гнойные, сукровичные, кровянистые);

– свободно ли ребенок сосет материнскую грудь;

– нет ли кашля;

– если есть кашель, установить его характер (лающий, хриплый, приступообразный, сухой, влажный);

– в какое время суток преимущественно ребенок кашляет;

– если ребенок откашливает мокроту, – каков ее характер;

– бывает ли рвота при кашле;

– нет ли болей в груди, животе, боках;

– какими заболеваниями органов дыхания ребенок болел ранее;

– не было ли контакта с больными острыми инфекционными заболеваниями, больными туберкулезом.

Важен также аллергологический и семейный анамнез обследуемого.

Осмотрначинают с общего осмотра, оценки состояния сознания, положения больного в постели, поведения ребенка. Весьма важно оценитьцвет кожных покровов, окраску носогубного треугольника. Обязателен тщательный осмотр полости носа. Если вход в нос закрыт выделениями или корками, необходимо удалить их ватным тампоном.

Зев осматривают в конце обследования, так как вызываемое при этом беспокойство и крик ребенка могут мешать исследованию. У детей первого года жизни миндалины обычно не выходят за передние дужки. В дошкольном возрасте наблюдается обычно гиперплазия лимфоидной ткани, миндалины при осмотре выходят за передние дужки, плотные и по цвету не отличаются от слизистой оболочки зева.

Голос ребенка имеет большое значение для суждения о состоянии верхних дыхательных путей. Громкий крик при рождении свойствен здоровому новорожденному и обычно сопровождается первым глубоким вдохом, хорошо расправляющим легкие.

Наоборот, слабый, писклявый крик новорожденного или полное отсутствие его заставляют подумать об общей слабости ребенка, дыхательной недостаточности.

Охрипший голос, переходящий в афонию, свойствен острому ларингиту, в том числе синдро­му крупа II – III степени.

Для дифференцирования поражения дыхательных путей большое значение имеет кашель – его характер, частота, время возникновения. На кашель следует обращать внимание, как при расспросе матери, так и при объективном исследовании. Кашель легко можно вызвать раздражением зева шпателем.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, участие мускулатуры в дыхании, синхронность участия в дыхании обеих половин грудной клетки.

Важное значение имеет оценка глубины дыхания, его частоты и ритма.

Подсчет числа дыханий лучше проводить во время сна ребенка; подсчет ведут в течение не менее 1 мин. У новорожденных и маленьких детей можно пользоваться стетоскопом, раструб которого держат около носа ребенка.

Частота дыхания. Чтобы оценить отклонения от нормы, нужно знать возрастные особенности типа и частоты дыхания. Чем моложе ребенок, тем более частое у него дыхание. У новорожденного дыхание поверхностное, газообмен более энергичный, чем у взрослых, что компенсируется более частым дыханием.

Нормальная частота дыхания в 1мин

Новорожденный40 – 60
Ребенок 1 года30 – 35
» 5 – 6 лет20 – 25
» 10 лет18 – 20
Взрослый16 – 18

Ритм дыхания у детей отличается значительной изменчивостью. Неустойчивость ритма и короткие (до 5 с) остановки дыхания (апноэ) могут наблюдаться и у доношенных новорожденных. В возрасте до 2 лет, но главным образом в течение первых месяцев жизни, ритм дыхания может быть неправильным, особенно во время сна.

При осмотре обращают внимание на тип дыхания. У детей раннего возраста наблюдается брюшной тип дыхания. У мальчиков он сохраняется и дальше, у девочек с 5 – 6-летнего возраста тип дыхания становится грудным.

Определение резистентности грудной клетки, а – сдавливание спереди назад; б – сдавливание с боков.

Пальпациягрудной клетки выполняется обеими руками, при этом ладони накладывают на исследуемые участки симметрично. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют ее резистентность – ощущение податливости. Чем меньше ребенок, тем более по­датлива грудная клетка. При повышенном сопротивлении говорят о ригидности.

Определение ого дрожания на симметричных участках грудной клетки (а – д)

Голосовое дрожание также определяется руками, лежащими на симметричных участках грудной клетки.

Ребенок в это время произносит слова, вызывающие вибрацию голоса, например «тридцать три», «сорок четыре» и т. д.

Колебания, улавливаемые при этом, передаются от ых связок по стенкам бронхов и бронхиолам на поверхность грудной клетки. У детей раннего возраста ое дрожание исследуют во время крика или плача.

Перкуссиюлегких важно проводить при правильном положении ребенка, обеспечивающем симметричность расположения обеих половин грудной клетки.

При неправильном положении пертсуторный звук на симметричных участках будет неодинаковым, что может привести к ошибочной оценке полученных данных.

При перкуссии задней поверхности следует предложить ребенку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться кпереди; при перкуссии передней поверхности ребенок должен опустить руки вдоль тела.

Переднюю поверхность грудной клетки у детей раннего возраста удобнее всего перкутировать в положении лежа на спине; спину перкутируют в положении сидя, причем маленьких детей кто-то должен поддерживать.

Ребенка, не умеющего держать голову, можно перкутировать, положив его на живот или взяв на левую руку.

Различают перкуссию опосредованную и непосредственную. Непосредственную перкуссию производят выстукиванием согнутым пальцем – средним или указательным. Чаще всего непосредственную перкуссию при­меняют при исследовании детей раннего возраста.

Опосредованная перкуссия – перкуссия пальцем по пальцу.

Непосредственная перкуссияОпосредованная перкуссия

В качестве плессиметра служит фаланга среднего пальца левой кисти, которую плотно прикладывают ладонной поверхностью к исследуемому месту. Перкуссионные удары наносятся согнутым под прямым углом средним пальцем правой руки.

У детей раннего возраста перкуссию следует выполнять слабыми ударами, так как вследствие эластичности грудной клетки и малых ее размеров перкуторные сотрясения слишком легко передаются на отдаленные участки.

Так как межреберные промежутки у детей в отличие от взрослых узкие, палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребрам, что создает условия для более равномерного образования перкуторного тона.

Сравнительная перкуссия (красными стрелками обозначено направление движения пальца при перкуссии; пунктиром – уровень VI ребра). а – вид спереди; б – вид сзади.

При выстукивании здоровых легких определяется ясный легочный звук. На высоте вдоха этот звук проясняется еще больше, на высоте выдоха, наоборот, он несколько укорачивается. Однако легочный звук не везде одинаков. Справа в нижележащих отделах из-за близости печени он короче, слева из-за близости желудка принимает тимпанический оттенок (так называемое пространство Траубе).

Верхняя граница легких, т. е. высота стояния верхушек, у детей дошкольного возраста, не определяется, так как верхушки легких у них не выходят за ключицу. Определение высоты стояния верхушек легких у старших детей начинают спереди.

Палец-плессиметр ставят над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2 – 4 см от середины ключицы.

Границу отмечают по стороне пальца – плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. При первом появлении укорочения перкуторного звука пер­куссию прекращают.

В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких представлены в табл. 4:

Таблица 4. Нижние границы легких

Линия телаСправаСлева
СреднеключичнаяVI реброОбразует выемку для сердца, отходит от грудины на вы­соте VI ребра и круто спускается книзу
Передняя подмышечнаяVII »VII ребро
СредняяVIII-IX реброVII-IX ребро
ЗадняяIX »IX »
ЛопаточнаяX »X »
ПаравертебральнаяНа уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Подвижность (экскурсия) нижнего края легких. С помощью перкуссии находят нижнюю границу легких по средней подмышечной или задней подмышечной линии.

Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяя при этом стояние нижнего края легкого (отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному пер­куторному звуку).

Таким же образом определяют нижнюю границу легких на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание.

Аускультация.Положение выслушиваемого ребенка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих легких.

У новорожденных и детей в возрасте 3 – 6 мес прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 мес до 5 – 7 лет-пуэрильное. В последнем случае дыхательный шум более громкий и продолжительный в обе фазы ды­хания. Возникновение пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения органов дыхания;

– более короткое расстояние от ой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, что способствует примеси ларингеального дыхания;

– узкий просвет бронхов;

– большая эластичность и тонкая стенка грудной стенки, увеличивающие ее вибрацию;

– значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность легочной ткани.

У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного. При этом выдох слышен еще достаточно хорошо перед тем, как почти исчезнуть при везикулярном дыхании.

Виды дыхания (схема). 1 – везикулярное; 2 – бронхиальное; 3, 4 – пуэрильное

Бронхофония – проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации.

Пациент произносит по возможности низким голосом (низкие звуки лучше передаются) простые и четкие слова, содержащие буквы «ш» и «ч», например «чашка чая».

Бронхофонию исследуют обязательно над симметричными участками легких или те же слова, произнесенные шепотом, выслушивают вдоль позвоночника снизу вверх для определения нижней границы увеличенных лимфатических узлов средостения (симптом Д'Эспина).

⇐ Предыдущая27282930313233343536Следующая ⇒

Дата добавления: 2015-10-02; просмотров: 3669. Нарушение авторских прав

Рекомендуемые страницы:

Источник: https://studopedia.info/8-65662.html

Перкуссия и аускультация легких Зав. кафедрой Терапии, д.м.н, профессор В.Э. Олейников. – презентация

Перкуссия лёгких у детей

1 Перкуссия и аускультация легких Зав. кафедрой Терапии, д.м.н, профессор В.Э. Олейников

2 Общие правила сравнительной перкуссии легких Перкуссия проводится в строго симметричных участках грудной клетки по межреберьям. При сравнительной перкуссии наносятся удары одинаковой (средней) силы. В случае обнаружения изменения легочного звука силу удара можно изменить.

Это даст возможность приблизительно судить о глубине патологического процесса в легких. Перкуторный удар при тихой перкуссии проникает на глубину 2-3 см, средней силы – до 4-5 см, а при громкой на 6-7 см.

При сравнительной перкуссии оценивают и сравнивают физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высота, тембр).

Сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны в тех случаях, когда по жалобам и данным осмотра удается локализовать сторону поражения (правое или левое легкое). Сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны.

3 Положение врача и больного при сравнительной перкуссии легких: больного – сидя или стоя, врача – стоя. Сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади. Надлопаточных областей Межлопаточных Подлопаточных Последовательность сравнительной перкуссии сзади

4 Сравнительная перкуссия легких (1) У здорового человека Притупленный Ясный легочный звук на симметричных участках лёгких Тише и короче: Над правой верхушкой лёгких В правой подмышечной области по сравнению с левой Во II-III м/р слева Над верхними долями по сравнению с нижними А.

Уплотнение лёгочной ткани Пневмония; Пневмосклероз и фиброз; Инфаркт лёгких; Отёк лёгких; Инфильтративн ый туберкулёз лёгких Б.Изменени я в плевральной полости Жидкость (транссудат, экссудат, кровь); Наличие плевральных спаек или облитерация плевральной полости В.

Полость, содержащая жидкость Абсцесс; Эхинококк овая киста Г.Инородная плотная ткань Опухоль

5 Сравнительная перкуссия легких (2) Тимпанический Притупленно- тимпанический Коробочный Воздушная полость в лёгком (абсцесс, каверна); Воздух в плевральной полости (пневмоторакс) Уменьшение воздушности лёгочной ткани и снижение её эластичности (компрессионный ателектаз); Наличие жидкости и воздуха в альвеолах (крупозная пневмония I и III стадии) Повышение воздушности легочной ткани и снижение её эластичности (эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы)

6 Правила аускультации лёгких 1. Аускультация легких проводится в симметричных участках грудной клетки по межреберьям в следующей последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади. 2. Аускультацию начинают со здоровой стороны, если имеются указания на одностороннее поражение легких.

Если указания на наличие патологического процесса в легких отсутствуют, то исследование начинают с правой стороны. 3.

Больной во время исследования может находиться в положении сидя, стоя (необходимо следить за возможным появлением признаков гипервентиляции: головокружение, обмороки) или лежа – у больных, находящихся в тяжелом состоянии. 4.

При аускультации передней поверхности грудной клетки руки больного опущены, боковых отделов – руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову, задних отделов – руки больного должны быть скрещены на груди. 5. Начинают аускультацию с верхушек легких и продолжают сверху вниз. 6. Аускультацию начинают с одной и той же стороны.

7 Везикулярное дыхание Везикулярное дыхание выслушивается на протяжении всей фазы вдоха и в начале выдоха (при этом продолжительность шума выдоха составляет не более 1/3 продолжительности шума вдоха), представляет собой мягкий непрерывный шум, напоминающий звук «ф».

У здорового человека везикулярное дыхание выслушивается над всей поверхностью легких, за исключением области, располагающейся в межлопаточном пространстве от VII шейного до IV грудного позвонка.

Везикулярное дыхание образуется в результате колебания эластичных, напряженных стенок альвеол во время их последовательного заполнения воздухом на протяжении всего вдоха. Звук первой трети выдоха при везикулярном дыхании обусловлен: 1.

Колебанием напряженных стенок альвеол; 2. Звуком выходящего с большой скоростью воздуха из альвеол в бронхиолы.

8 Ослабленное везикулярное дыхание У здоровых людей – при большой мышечной массе, у гиперстеников, при чрезмерной жировой клетчатке; При патологии: 1. Вследствие затруднения проведения звуков от альвеол на поверхность грудной клетки: Гидроторакс ПневмотораксФиброторакс Обтурационный ателектаз

9 2. При обтурации крупных бронхов. 3. Вследствие снижения эластичности альвеолярных стенок (эмфизема легких, ранний период крупозной пневмонии, застойные явления в малом круге кровообращения): Норма Эмфизема легких 4. Вследствие уменьшения экскурсии грудной клетки с резким ограничением фазы вдоха (сухой плеврит, м\р невралгия, перелом ребер, воспаление дыхательных мышц).

10 Усиленное везикулярное дыхание Усиленное везикулярное дыхание – продолжительность и вдоха, и выдоха больше, чем при везикулярном, но их соотношение сохраняется (выдох составляет 1/3 от вдоха). При этом типе дыхания звук громче, чем при везикулярном, но не отличается от него по тембру и высоте. Усиление везикулярного дыхания наблюдается: 1.

У здоровых людей: а) при астеническом телосложении, при слабом развитии мышц и подкожного жирового слоя. б) гипервентиляция легких при неизмененной легочной ткани (физическая нагрузка, лихорадка, гипертиреоз). 2.

Пуэрильное дыхание (разновидность усиленного везикулярного), выслушивается в норме у детей и подростков вследствие тонкой грудной стенки и высокой эластичности альвеолярных стенок.

11 Нормальное бронхиальное дыхание Нормальное бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) – при этом типе дыхания продолжительность шума на выдохе больше, чем на вдохе. Шум грубый, громкий, напоминающий звук “х”.

В норме у здорового человека бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью в межлопаточном пространстве на уровне С7-Тh4.

Бронхиальное дыхание образуется вследствие возникновения турбулентных воздушных потоков в гортани и верхней части трахеи при прохождении воздуха через ую щель, которая в большей степени сужена на выдохе (поэтому шум выдоха продолжительнее шума вдоха).

12 Патологическое бронхиальное дыхание ИМЕЕТ ВСЕ ТЕ ЖЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ, ЧТО И НОРМАЛЬНОЕ БРОНХИАЛЬНОЕ (ЛАРИНГОТРАХЕАЛЬНОЕ) ДЫХАНИЕ, НО ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ОНО В ТЕХ УЧАСТКАХ, ГДЕ В НОРМЕ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ 1. Громкое бронхиальное дыхание наблюдается при массивном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония, инфильтративный туберкулез легких, инфаркт легкого, фиброз легочной ткани).

13 2. При тихом бронхиальном дыхании звук тихий, нежный, доносится как бы издалека. Наблюдается при спадении и уплотнении легочной ткани, вследствие сдавления извне (компрессионный ателектаз). 3.

Амфорическое дыхание – разновидность патологического бронхиального дыхания, при котором выдох больше вдоха; напоминает звук, который можно услышать, если дуть в сосуд с узким горлом (амфора). Обусловлено наличием крупной, гладкостенной полости, сообщающейся с бронхом узким отверстием. 4.

Металлическое дыхание – высокий звук с металлическим оттенком. Выслушивается при открытом пневмотораксе.

14 Жесткое дыхание При этом типе дыхания шум выдоха составляет более 1/3 вдоха, но не превышает продолжительности вдоха.

Шум жесткого дыхания по тембру является промежуточным между везикулярным и бронхиальным типами дыхания. Жесткое дыхание наблюдается: У здорового человека – над правой верхушкой, т.к.

правый верхнедолевой бронх широкий и короткий и по нему лучше проводится бронхиальное дыхание на поверхность грудной клетки.

15 При патологии: 1. При неравномерном сужении бронхов (воспалительный отек, застойное набухание слизистой, вязкий экссудат в просвете бронхов), что способствует удлинению выдоха, т.к.

альвеолярные стенки на выдохе дольше остаются в напряженном состоянии (острый бронхит, хронический бронхит без эмфиземы легких). 2. При чередовании неизмененных альвеол с участками небольших очагов уплотнения легочной ткани, что способствует удлинению выдоха, т.к.

плотные очаги лучше проводят бронхиальное дыхание (очаговая пневмония, диффузный пневмосклероз). Механизм возникновения жесткого дыхания

16 Саккадированное дыхание Саккадированное дыхание (прерывистое дыхание) – при котором фаза вдоха и выдоха выглядит в виде отдельных коротких прерывистых звуков с короткими паузами между ними, при этом соотношение вдоха и выдоха может быть различным.

Саккадированное дыхание наблюдается: 1. У здоровых людей при охлаждении, из-за мышечной дрожи. (плач, истерика) 2. Вследствие неравномерного сокращения мышц – при травме грудной клетки, поражении дыхательных мышц и нарушении их регуляции. 3.

При неравномерном сужении мельчайших бронхов и бронхиол, в результате чего поток воздуха, встречая на своем пути препятствие в виде неодинаково выраженного сужения различных бронхов, проникает сначала в один участок легких, затем в другой.

Выслушивается чаще в области верхушек при поражении дыхательных путей туберкулезной этиологии.

17 Побочные дыхательные шумы К ним относятся: хрипы (сухие и влажные); крепитация шум трения плевры; плевроперикардиальный шум; шум плеска; шум падающей капли; шум «водяной дудки»

18 Сухие хрипы Сухие хрипы проявляются продолжительными музыкальными звуками, которые выслушиваются в обе фазы дыхания, лучше в фазу выдоха. Эти звуки напоминают свист, гудение, жужжание. Сухие хрипы возникают в бронхах: 1) за счет их сужения, вследствие отека слизистой, спазма гладкой мускулатуры, скопления в просвете бронхов вязкой мокроты и др.

; 2) при колебании нитей и тяжей вязкой мокроты, которая натягивается наподобие струны. Сухие хрипы по высоте и тембру делятся на: 1. Низкие (басовые, жужжащие, гудящие) возникают в бронхах крупного и среднего калибра вследствие их сужения или колебания тяжей, нитей вязкой мокроты (трахеит, бронхит, опухоль и др.

) Басовые хрипы непостоянны, могут исчезать после покашливания.

19 2. Высокие (дискантовые, свистящие) возникают в мелких бронхах, бронхиолах вследствие их сужения (бронхиальная астма, бронхит, бронхиолит). Лучше выслушиваются при форсированном выдохе, т.к.

он способствует экспираторному закрытию дыхательных путей и еще большему сужению мелких бронхов. Появление или усиление дискантовых хрипов при форсированном выдохе является признаком скрытой бронхиальной обструкции мелких дыхательных путей. 1.

Отек слизистой. 2. Вязкая мокрота. 3.Бронхоспазм!!!

20 Влажные хрипы Влажные хрипы проявляются звуками, напоминающими лопанье пузырьков, выслушиваются в обе фазы дыхания, но лучше в фазе вдоха. Возникают при прохождении воздуха через жидкий секрет (мокрота, транссудат, кровь) с образованием воздушных пузырьков разного диаметра, которые лопаются и издают своеобразные звуки.

В зависимости от калибра бронхов, в которых они возникают, выделяют крупно-, средне- и мелкопузырчатые хрипы. Крупнопузырчатые – образуются при скоплении жидкого секрета в трахее, крупных бронхах, крупных полостях, сообщающихся с бронхом.

Среднепузырчатые – наблюдаются при скоплении жидкого секрета в бронхах среднего калибра, в брохоэктазах (бронхит, отек легких, бронхоэктатическая болезнь, легочное кровотечение).

Мелкопузырчатые – возникают при скоплении жидкого секрета в просвете мелких бронхов, бронхиол (очаговая пневмония, бронхит, застойные явления в малом круге кровообращения). Эти хрипы иногда по своему звучанию напоминают крепитацию.

21 По громкости влажные хрипы делятся на звучные (консонирующие) и незвучные (неконсонирующие). Основные причины появления звучных хрипов: а) уплотнение легочной ткани (очаговая пневмония, бронхит с пневмосклерозом); б) воздушная полость, сообщающаяся с бронхом, вследствие резонанса и уплотнения легочной ткани вокруг полости (абсцесс легкого, туберкулезная каверна).

22 Крепитация Крепитация – отрывистые звуки, выслушиваемые на высоте вдоха, напоминающие треск волос при растирании их вблизи уха. Крепитация, в отличие от влажных хрипов, возникает в альвеолах. 1.

При накоплении в них небольшого количества жидкого секрета, вследствие чего на выдохе альвеолы слипаются, а на вдохе разлипаются с большим трудом (крупозная пневмония, застой в малом круге кровообращения, инфаркт легкого, инфильтративный туберкулез). 2.

При наличии спадения альвеол, когда их воздушность частично сохранена: а) у здорового человека после сна; б) у пожилых, при длительном постельном режиме; в) при компрессионном ателектазе. Физиологическая крепитация исчезает после нескольких глубоких вдохов.

23 ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ – громкий продолжительный шум, выслушиваемый в обе фазы дыхания, который напоминает хруст снега под ногами, скрип кожи, шорох бумаги. При выслушивании создается впечатление, что источник звука располагается поверхностно.

Возникает при патологических состояниях плевры, приводящих к изменению физических свойств её листков и создающих условия для более сильного трения их друг о друга: а) Появление шероховатости, вследствие воспаления и отложения фибрина (сухой плеврит, крупозная пневмония, туберкулез); б) Появление на листках плевры туберкулезных бугорков или раковых узелков; в) Развитие соединительно-тканных рубцов, тяжей между листками плевры. Норма Появление крепитации

24 Отличительные признаки Побочные дыхательные шумы Сухие хрипы Влажные хрипы Отношение к фазам дыхания На вдохе и выдохе (лучше на выдохе) На вдохе и выдохе (лучше на вдохе) После кашля Могут изменяться Изменяются После надавливания стетоскопом Не усиливаются Имитация дыхательного движения Не выслушиваются Побочные дыхательные шумы (1)

25 Отличительные признаки Побочные дыхательные шумы Крепитация Шум трения плевры Отношение к фазам дыхания На высоте вдоха На вдохе и выдохе После кашля Не изменяются После надавливания стетоскопом Не усиливаются Усиливаются Имитация дыхательного движения Не выслушиваются Выслушиваются А кроме того: Плевроперикардиальный шум; Шум падающей капли; Шум плеска Гиппократа; Шум «водяной дудки» Побочные дыхательные шумы (2)

26 Спасибо за внимание!

Источник: http://www.myshared.ru/slide/1331581/

Страница Врача
Добавить комментарий