Нормальные границы легких

Расположение нижних границ легких по вертикальным топографическим линиям у здоровых лиц

Нормальные границы легких

Топографические линииПравое легкоеЛевое легкое
L. parasternalisVмежреберье
L. medioclavicularisVI ребро
L. axillaris anterVII реброVII ребро
L. axillaris mediaVIII реброVIII ребро
L. axillaris posteriorIX реброIX ребро
L. scapularisX реброX ребро
L. paravertebralisОстистый отросток XIгрудного позвонкаОстистый отросток XIгрудного позвонка

Для определениявысоты стояния верхушек сзадипалец-плессиметр располагают параллельноостям лопаток и перкутируют вверх икнутри по направлению к остистомуотростку VIIшейногопозвонка (рис. 20).

В норме верхушкисзади находятся на линии, проходящейчерез этот отросток. Ширину верхушек,или поля Кренига определяют, перкутируяпо переднему краю m.trapecius. Для этогопалец-плессиметр кладут посредине этоймышцы перпендикулярно к ее краю, а затемперкутируют кнутри и кнаружи допритупления. В норме ширина полей Кренига5-6 см, но может изменяться в зависимостиот типа конституции от 3 до 8 см.

Высота и ширинаверхушек чаще всего увеличивается приэмфиземе легких, уменьшение же ихотмечается при сморщивающих процессахв легких: туберкулезе, раке, пневмосклерозе.

Чаще всего происходятизменения нижней границы легких.Двустороннее опущение ее бывает приприступе бронхиальной астмы, хроническойэмфиземе легких. Одностороннее смещениевниз может быть при заместительнойэмфиземе одного легкого на фоне выключениядругого из акта дыхания. Это бывает приэкссудативном плеврите, гидротораксе,пневмотораксе.

Смещениенижней границы вверх чаще бываетодносторонним и возникает при: сморщиваниилегкого из-за пневмосклероза или цирроза;обтурационном ателектазе из-за полнойзакупорки нижнедолевого бронха опухолью;накоплении в плевральной полостижидкости или воздуха, которые оттесняютлегкие вверх; резком увеличении печениили селезенки. При выраженном асците иметеоризме, в конце беременности можетотмечаться смешение нижней границылегких с обеих сторон.

Рис. 20Определениевысоты стояния верхушек легких сзадии спереди

Подвижность нижнегокрая легкого определяется перкуссиейнижней границы легкого на глубокомвдохе и глубоком выдохе. Обычно этопроизводится по трем топографическимлиниям справа (среднеключичной, среднейподмышечной и лопаточной) и двум линиямслева (средней подмышечной и лопаточной).

Вначале определяют нижнюю границулегких по указанным линиям при спокойномдыхании, затем после глубокого вдоха изадержки дыхания продолжают перкуссиювниз до притупления и делают вторуюотметку.

После этого больного просятзадержать дыхание на глубоком выдохе(при этом край легкого смещается вверх)и новую позицию нижнего края легкогоопределяют тоже перкуссией сверху вниз.Это значит, что в любой ситуации нижнийкрай легкого лучше определять, перкутируяот ясного легочного звука к притуплениюили тупости.

В норме подвижность нижнегокрая легкого по правой среднеключичнойи лопаточным линиям составляет 4-6 см(по 2-3 см на вдохе и выдохе), по среднимподмышечным -–-8 см (по 3-4 см на вдохе ивыдохе).

Уменьшаетсяподвижность нижнего края при воспалениилегкого, отеке его, эмфиземе легких,воспалении плевры, наличии жидкости ивоздуха в полости плевры, наличиисращений листков плевры (шварты), припневмосклерозе.

Сравнительнаяперкуссия легких

В норме надсимметричными участками легких справаи слева определяется одинаковый посвоим параметрам ясный легочной звук.Любая асимметрия в звуках чаще всегосвидетельствует о патологическомпроцессе. Сравнительная перкуссияпозволяет выявить эти отклонения.

Сравнительнаяперкуссия легких проводится по всемтопографическим линиям грудной клетки,но чаще всего она проводится посреднеключичным, среднеаксиллярным илопаточным линиям (рис.21). Остановимсяна некоторых особенностях этой перкуссии.

По переднейповерхности грудной клетки сравнительнаяперкуссия начинается с верхушек легких.Для этого палец-плессиметр поочереднорасполагается в надключичных ямках.Затем перкуторные удары наносятся поключицам, в I,II,иIIIмежреберьях слева исправа. При этом звуки сравниваются.

По среднеключичнойи парастернальной линиям сравнительнаяперкуссия проводится тольтко до IV ребра,так как слева с этого уровня выявляетсясердечная тупость. Дальнейшая сравнительнаяперкуссия ниже IVго ребрапродолжается только справа. При этомпоочередно сравниваются звуки вышележащегомежреберья с нижележащим.

В норме над левойверхушкой звук может быть громче, таккак она располагается выше по сравнениюс правой. На уровне IIIмежреберья слева, наоборот, звук в нормеможет быть короче, так как здесь рядомнаходится сердце.

Рис.21. Схемасравнительной перкуссии легких:

а– по передней,б– по задней поверхности груднойклетки

Особенностьюсравнительной перкуссии по среднеаксиллярнымлиниям является то, что в глубинеподмышечных впадин палец-плессиметрставится перпендикулярно к ребрам,после выхода из впадин – параллельноребрам в межреберьях.

Надо помнить, чтов нижних отделах справа по этой линиив норме выявляется притупленный звукиз-за близости печени, слева на этом жеуровне – тимпанический звук, так какздесь близко располагается пространствоТраубе.

При проведении перкуссии поаксиллярным линиям руки больного должныбыть скрещены над головой.

При проведениисравнительной перкуссии сзади (полопаточным линиям) руки больного должныбыть скрещены на груди, при этом лопаткираздвигаются и освобождаются межлопаточноепространство.

Палец-плессиметр внадостных ямках (область верхушек сзади)должен находиться в горизонтальномположении, в межлопаточной области доуглов лопаток – вертикально, ниже угловлопаток – вновь горизонтально, вмежреберьях.

Источник: https://studfile.net/preview/5362696/page:20/

Определение границ легких

Нормальные границы легких

При определении нижних границ легких всегда нужно пользоваться тихой перкуссией: спереди справа легкое тонкой полосой прикрывает печень, поэтому при громкой перкуссии легко определяется тупой звук за счет верхней поверхности печени, что ошибочно может быть принято за нижнюю границу легкого. В действительности же нижняя граница правого легкого находится несколько ниже верхнего края печеночной тупости. При тихой перкуссии звуковые колебания не доходят до печеночной тупости, что дает возможность определить истинные нижние границы легких (рис. 1,  2, 3, 4).

Рис. 1. Границы легких и их долей спереди.

1, 10 — верхушки легких; 2 — передняя граница правой плевры: 3 — верхняя доля легкого; 4 — передний край правого легкого; .

5 — средняя доля легкого; 6 — нижняя доля легкого; 7 — нижний край правого легкого; 8 — реберно-диафрагмальный синус; 9 — нижняя граница плевры; 11— треугольная площадка, не покрытая плеврой на задней поверхности; 12 — передняя граница левой плевры; 13 — передний край левого легкого; 14 — место непосредственного прилегания перикарда к передней грудной стенке; 15 — сердечная вырезка; 15 — мечевидный отросток; 17 — нижний край левого легкого.

Рис. 2. Границы легких и их долей сзади.

1,  8 – верхушки легких; 2, 9 — верхние доли легких; 3, 10 — междолевая щель; 4, 12 — нижние   доли   легких; 5,   13 — нижние   края   легких;   6,   14 — реберно-диафрагмальный синус; 7, 15 — нижняя граница плевры; 11 — лопатка.

При определении с помощью перкуссии границ любого органа плессиметр всегда должен располагаться параллельно искомой границе. Следовательно, определяя нижние границы легких, палец-плессиметр нужно располагать горизонтально. Нижняя граница при этом соответствует месту перехода ясного легочного тона в тупой.

Принято вначале определять нижнюю границу правого, а затем левого легкого. Справа граница легкого определяется сначала по парастернальной, затем по среднеключичной, подмышечным и лопаточной линиям.

Нижнюю границу левого легкого начинают определять с левой передней подмышечной линии, так как внутри от нее располагается сердечная тупость.

Рис. 3. Границы легких и их долей справа.

1 — верхушка легкого; 2 — верхняя доля; 3 — средняя доля; 4 — нижняя доля; 5 — нижний край правого легкого; 6 — нижняя граница правой плевры; 7 — реберно-диафрагмальный синус.

Рис. 4. Границы  легких и их долей слева.

1 — верхушка легкого; 2 — верхняя доля; 3 — междолевая щель; 4 — нижняя доля; 5 — нижний край левого легкого; 6 — реберно-диафрагмальный синус; 7 — нижняя граница  левой плевры.

Но по этой линии определить нижнюю границу трудно, так как она сливается с громким тимпаническим звуком полулунного пространства Траубе. По остальным линиям граница легких определяется легко. В норме нижняя граница легких находится на следующем уровне.

Место перкуссииПравое легкоеЛевое легкое
Парастернальная линияVI ребро
Среднеключичная»VI »
Передняя мышечная»VII »VII ребро
Средняя »»VIII »VIII »
Задняя »»IX »IX  »
Лопаточная »»X »X  »
Паравертебральная»На уровне остистого отростка, XI грудной позвонокНа уровне остистого отростка, XI грудной позвонок

Нужно помнить, что указанный уровень нижней границы легких бывает у лиц нормостенической конституции. У типичных же гиперстеников в нормальных условиях нижняя граница легких определяется на одно ребро выше, а у типичных астеников — на одно ребро ниже указанного.

При патологических условиях граница легких может быть смещена книзу либо кверху по отношению к своему обычному положению.

Так, например, при эмфиземе легких (вздутие легких) и низком стоянии диафрагмы, что чаще всего бывает при опущении органов брюшной полости, нижняя граница легких смещается книзу.

При сморщивающем процессе в легких (фиброз) или в плевре (слипчивый плеврит, ведущий к уменьшению объема легких), при накоплении в плевральной полости жидкости, которая оттесняет легкое кверху, и, наконец, при высоком стоянии диафрагмы, что связано с повышением внутрибрюшного давления, нижняя граница легких смещается кверху.

Верхняя граница легких определяется путем перкуссии спереди от ключицы и сзади от ости лопатки кверху. В норме высота стояния верхушек спереди определяется на 3—5 см выше ключицы, сзади — на уровне VII шейного позвонка.

При наличии патологического процесса в области верхушек легких верхняя граница легких также может быть смещена. Например, при сморщивании верхушки легкого (пневмосклероз), инфильтрации ее, что наблюдается при туберкулезном процессе, определяется более низкое стояние верхушек; при эмфиземе легких, наоборот, отмечается более высокое стояние верхушек.

Важное диагностическое значение при некоторых заболеваниях имеет степень подвижности нижнего легочного края. Различают активную и пассивную его подвижность.

Активная подвижность определяется следующим образом. При обычном спокойном дыхании определяют нижнюю границу легкого и отмечают ее карандашом, после чего предлагают больному глубоко вдохнуть и задержать дыхание; в это время снова определяют нижнюю границу и отмечают ее, после чего больной должен сделать глубокий выдох, опять определяют нижнюю границу легких и отмечают место ее расположения.

В норме подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии составляет 8см (4см при максимальном вдохе и 4см при максимальном выдохе).

Пассивная подвижность нижнего края легких определяется при перемене положения тела больного.

Так, при переходе больного из вертикального положения в горизонтальное на спине нижний край легкого спереди смещается книзу примерно на 2 см; при положении больного на боку нижний край легкого на свободной стороне смещается книзу на 3—4 см. Об этом нужно помнить, если нижние границы легких определяются в горизонтальном положении больного.

Ограничение как активной, так и пассивной подвижности нижних краев легких наблюдается в случаях понижения эластичности легочной ткани, что отмечается главным образом при эмфиземе легких, пневмосклерозе, наличии воспалительного инфильтрата или при застое крови в легких.

Дыхательная подвижность границ верхушек легких в среднем составляет около 1,5—2 см. Подвижность их также ограничена при эмфиземе легких, воспалительном процессе в них, пневмосклерозе.

Обзор болезней органов дыхания

Все болезни

Источник: http://towomen.ru/1b/3_bolezni_4.php

19. Топографическая перкуссия легких. Определение верхних и нижних границ легких, их расположение в норме. Определение экскурсии нижнего края легких

Нормальные границы легких

Топографическаяперкуссия

Топографическуюперкуссиюприменяютдляопределения: 1)верхнихграниц легкихиливысоты стоянияверхушеки ширины их(ширина полей

Кренига);2) нижнихграниц;3) подвижностинижнегокрая легких.

Верхниеграницы легкихили их верхушек определяют как спереди,так и сзади. Для выяснения высто-янияверхушек над ключицами палец-плессиметрставят параллельно ключице (рис. 16) и отее серединыперкутируютвверх и немного кнутри, до появленияпритупленного звука. У здоровых людейверхушкивыступаютнад ключицами на 3—4 см (рис. 17).

Верхнююграницу легких сзади всегда определяютпо отношению их положения к остистомуотросткуVIIшейного позвонка.

Для этого палец-плессиметррасполагают в надостной ямке параллельноости ло­патки и ведут перкуссию от еесередины; при этом палец-плессиметрпостепенно переставляют вверх понаправлениюк точке, расположенной на 3—4 см латеральнееостистого отростка VII шейного позвонка,науровне его, и перкутируют до появлениятупого звука. В норме высота положенияверхушек сзади на­ходится примернона уровне остистого отростка VII шейногопозвонка.

https://www.youtube.com/watch?v=NSWmdzyCq20

Такназываемые поля Кренига представляютсобой зоны ясного легочного звука надверхушкамилегких.Ширину полей Кренига определяют попереднему краю трапециевидной мышцы.В среднем она со­ставляет 5—6 см, номожет варьировать от 3 до 8 см. Трапециевиднаямышца разделяет поле Кренига на

переднюючасть, распро­страняющуюся до клю­чицы,и заднюю, рас­ширяющуюся в направ­лениик надостной ямке.Дляопределения шири­ны верхушки легкогообычноприменяюттихую,илиподпорого- вую, перкуссию.

Приэтомпалец-плессиметркладутна серединутрапециевидноймышцыперпендикулярнокпереднемукраю ее иперкутируютсначала ме­диально, а затем ла-теральнодо появлениятупогозвука.

Расстоя­ние между точкамипереходаясного легоч­ного звука в тупойизме­ряют в сантиметрах.

Положениеверхней границы легких, как и ширинаполей Кренига, в зависимости от количествавозду­ха в верхушках легких можетварьировать.

При повышенной воздушностилегких, которая можетбытьвызвана острой или хронической эмфиземой,верхушки легкого увеличиваются в объемеи сме­щаются вверх. Соответственнорасширяется и поле Кренига.

Наличиесоединительной ткани в вер­хушкелегкого, образующейся обычно в результатевоспаления (туберкулез, пневмония) иливоспали­тельного инфильтрата в ней,является причиной уменьшения воздушностилегочной ткани, а следова­тельно, ипричиной изменения положения верхнейграницы легкого и ширины верхушки. Приодно­стороннем процессе верхняяграница патологически измененноголегкого располагается несколькониже,чем неизмененного, а ширина поля Кренигавследствие сморщивания верхушкиуменьшается.

Нижниеграницы легких определяют с помощьюперкуссии сверху вниз по условнопроведеннымвертикальнымтопографическим линиям. Сначалаопределяют нижнюю границу правоголегкогоспередипо окологрудинной и среднеключичнойлиниям, латерально (сбоку) — по передней,среднейизадней подмышечным линиям (рис. 18), сзади— по лопаточной (рис. 19) и околопозвоночнойлини­ям.

Нижнююграницу левого легкого определяюттолько с латеральной стороны по тремподмышечнымлиниям и со стороны спины по лопаточнойи околопозвоночной линиям (спередивви­ду прилегания сердца к переднейгрудной стенке нижнюю границу левоголегкого не определяют).

Палец-плессиметрпри перкуссии ставят на межреберьяпараллельно ребрам и наносят по немусла­бые и равномерные удары.

Перкуссиюгрудной клетки, как правило, начинаютпроизводить попереднейповерхности со второго и третьегомежреберья (при горизонтальном иливертикальномположенииисследуемого); на боковой поверхности— от подмышечной ямки (в положениибольно­го сидя или стоя с поднятымивверх положенными на голову руками) ипо задней поверхности — отседьмогомежреберья, или от угла лопатки, которыйзаканчивается на уровне VII ребра.

Нижняяграница правого легкого, как правило,находитсянаместе перехода яс­ного легочногозвука в тупой (легочно-печеночнаяграница). Как исключение при наличиивозду­ха в брюшной полости, напримерпри прободении язвы желудка илидвенадцатиперстной киш­ки, печеночнаятупость может исчезать.

Тогда на местерасположения нижней границы ясныйлегочныйзвук будет переходить в тимпанический.Нижняя граница левого легкого по переднейисредней подмышечной линиям определяетсяпо переходу ясного легочного звука впритупленно-тимпанический.

Это обусловлено тем, что нижняя поверхностьлевого легкого соприкасается че­рездиафрагму с небольшим безвоздушныморганом — селезенкой и дном желудка,дающим тим­панический перкуторныйзвук (пространство Траубе).

Положениенижней границы легких может изменятьсяв зависимости от конституциональныхособенностейорганизма.

У лиц астенического телосложенияона находится несколько ниже, чемулиц нормостенического телосложения, ирасполагается не на ребре, а всоответствующем этомуребрумежре-берье, у лиц гиперстеническоготелосложения — несколько выше. Нижняяграницалегкихвременно смещается вверх у женщин впоследние месяцы беременности.

Положениенижней границы легких может менятьсяи при различных патологическихсостоя­ниях, развивающихся как влегких, так и в плевре, диафрагме, органахбрюшной полости. Этоизменениеможет происходить как за счет смещенияили опускания границы, так и за счет ееподъема,оно может быть как односторонним, таки двусторонним.

Двустороннееопущение нижней границы легкихнаблюдается при остром (приступбронхиальнойастмы)или хроническом (эмфизема легких)расширении легких, а также при резкомослаблениитонусабрюшных мышц и опущении органов брюшнойполости (спланхноптоз).

Одностороннееопущениенижней границы легкого может бытьобусловлено викарной (заместительной)эмфизе­мой одного легкого при выключениидругого легкого из акта дыхания(экссудативный плеврит, гид­роторакс,пневмоторакс), при одностороннем параличедиафрагмы.

Смещениенижней границы легких вверхчаще бывает односторонним и зависит отследующихпричин:1) от сморщивания легкого в результатеразрастания в нем соединительной ткани(пневмосклероз,фиброз легкого) или при полной закупоркенижнедолевого бронха опухолью,чтоведет к постепенному спадению легкого— ателектазу; 2) от скопления в плевральнойполо­сти жидкости или воздуха, которыепостепенно оттесняют легкое вверх имедиально к его кор­ню; 3) от резкогоувеличения печени (рак, саркома, эхинококк)или увеличения селезенки,напримерпри хроническом миелолейкозе. Двустороннеесмещение нижней границы легкихвверхможет быть при скоплении в брюшнойполости большого количества жидкости(асцит)иливоздуха вследствие остро наступившейперфорации язвы желудка либодвенадцатиперстнойкишки,а также при резком метеоризме.

Источник: https://studfile.net/preview/5134228/page:11/

Топографическая перкуссия легких

Нормальные границы легких

Топографическая перкуссия легких позволяет определить:

а) верхние границы легких;

б) нижние границы легких;

в) подвижность нижнего легочного края

Опознавательные линии грудной клетки:

а) передняя срединная линия – вертикальная линия, проходящая через середину грудины;

б) правая и левая грудинные линии – линии, проходящие по краям грудины;

в) правая и левая срединно-ключичные линии – вертикальные линии, проходящие через середину обеих ключиц;

г) правая и левая окологрудинные линии – вертикальные линии, проходящие посередине между грудинными и срединно-ключичными линиями;

д) правая и левая передние, средние и задние аксилярные (подмышечные) линии – вертикальные линии, проходящие по переднему краю, середине, заднему краю подмышечной впадины;

е) правая и левая лопаточные линии – вертикальные линии, проходящие через углы лопаток;

ж) околопозвоночные линии, правая и левая – вертикальные линии, проходящие по середине расстояния между задней срединной и лопаточными линиями;

з) позвоночные линии, правая и левая – вертикальные линии, проходящие на уровне края поперечных отростков, позвонков.

и) задняя срединная линия – вертикальная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков.

Кроме опознавательных линий грудной клетки, выделяют угол грудины (angulus Ludovici), соответствующий II ребру; ключицы (под которыми располагается I ребро); VII шейный позвонок, легко определяемый при наклоне головы вперед; нижний угол лопатки, соответствующий VII ребру.

Правила топографической перкуссии:

а) перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;

б) палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

в) сила перкуторного удара – тихая;

г) граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

Определение высоты стояния верхушек легких спереди: палец-плессиметр ставят в надключичной ямке непосредственно над ключицей и проводят перкуссию тихим ударом, постепенно перемещая палец-плессиметр вверх и параллельно ключице так, чтобы ногтевая фаланга упиралась в задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы до изменения перкуторного звука с ясного легочного на тупой. Отмечают границу по стороне пальца, обращенного к ясному легочному звуку. Измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы.

Аналогичным образом проводят перкуссию с другой стороны (в норме высота стояния верхушки правого и левого легкого спереди составляет 3-4 см от верхнего края ключицы).

Определение высоты стояния верхушек легких сзади. Палец-плессиметр ставят непосредственно над остью лопатки над серединой внутренней половины Spina Scapulae.

Перкуссию проводят, перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки и середину расстояния между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы до появления тупого звука.

Аналогичным образом определяют границу с другой стороны. В нормальных условиях высота стояния верхушек легких сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка.

Определение ширины полей Кренига.

Палец-плессиметр располагают на середине переднего наружного края трапециевидной мышцы, начинайте проводить перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр кнутри (медиально), перпендикулярно переднему краю трапецеидальной мышцы до изменения перкуторного звука на тупой, затем палец-плессиметр возвращают на прежнее место и проводят перкуссию, перемещая палец-плессиметр кнаружи (латерально) до изменения перкуторного звука с громкого на тупой. Измеряют сантиметровой лентой расстояние между полученными границами. Ширина полей Кренига в норме равна 5-8 см.

Снижение высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек (пневмосклероз, фиброз), при спадении легочной ткани (обтурационный ателектаз).

Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфизема легких, во время приступа бронхиальной астмы).

Определение нижних границ легких.

Справа проводят перкуссию по следующим топографическим линиям: правая окологрудинная, правая срединно-ключичнвя линии, правая передняя, средняя, задняя подмышечные линии, правая лопаточная линия, правая околопозвоночная линия; слева – по левой передней, средней, задней подмышечным линиям, левой лопаточной линии, левой околопозвоночной линии. Перкуссию начинают с определения нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают параллельно ребрам во II межреберье и начинают перкуссию, постепенно перемещая палец последовательно вниз по направлению к печени до изменения перкуторного звука с ясного легочного на тупой. После этого определяют уровень, произведя счет ребер сверху вниз, для этого находят angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляются II ребро к грудине). Такую перкуссию проводят по всем топографическим линиям правого и левого легкого.

Расположение нижних краев легких в норме представлено в табл. 3.2.

Смещение нижних границ легких вниз (обычно двустороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхоптоз), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса.

Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе легких, скоплении жидкости в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких вверх наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитониум).

Определение подвижности (экскурсии) нижнего легочного края производится обычно по средней подмышечной линии, где она наибольшая.

Для этого определяют нижнюю границу легких по правой средней подмышечной линии при спокойном дыхании больного, затем предлагают больному сделать максимальный вдох, задержать дыхание и, не отрывая пальца-плессиметра, продолжают тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой. Отмечают границу нижнего легочного края на максимальном вдохе.

Затем располагают палец-плессиметр по этой же топографической линии на 7-8 сантиметров выше уровня нижней границы легких при спокойном дыхании. Больному предлагается сделать глубокий выдох, задержать дыхание и проводят тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой.

Отмечается граница легочного края на максимальном выдохе по краю пальца-плессиметра, обращенного кверху (к ясному легочному звуку), после чего сантиметровой лентой измеряется расстояние между определенными уровнями. Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии у здорового человека составляет 6-8 см. Подвижность нижнего легочного края по различным топографическим линиям в норме представлена в табл. 3.3.

Уменьшение (ограничение) подвижности легочного края наблюдается при эмфиземе легких, накоплении жидкости или газа в плевральной полости, массивных плевральных спайках, ателектазе, пневмониях.

Таблица 3.2.

Источник: https://studopedia.org/3-28015.html

Электронная библиотека ДВГМУ :: Состояние сосудистого русла, паренхимы и перфузии легких при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии по данным субтракционной компьютерной томографической ангиопульмонографии

Нормальные границы легких

Состояние сосудистого русла, паренхимы и перфузии легких при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии по данным субтракционной компьютерной томографической ангиопульмонографии

Резюме: Цель исследования. Оценить состояние сосудистого русла, паренхимы и перфузии легких у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) методом субтракционной компьютерной томографии (КТ). Материалы и методы. Обследованы 45 пациентов в возрасте от 26 до 79 лет с верифицированным диагнозом ХТЭЛГ.

Всем пациентам выполнялась КТ на томографе, позволяющем выполнять одновременно 640 срезов за один оборот рентгеновской трубки (0,275 с) в нативную и артериальную фазы с использованием протокола Lung subtraction. Анализировались параметры состояния паренхимы, кровоснабжения и перфузии легких с расчетом индексов обструкции и перфузионных нарушений. Результаты.

Между индексом обструкции и индексом перфузионных нарушений была обнаружена статистически значимая корреляция (г=0,34; р=0,02). Кроме того, обнаружены статистически значимые корреляции между средним давлением в легочной артерии (Ср. ДЛА) и диаметром легочной артерии (г=0,4; р=0,02); Ср. ДЛА и отношением диаметра легочной артерии к диаметру восходящей аорты (г=0,5; р=0,002); Ср.

ДЛА и толщиной миокарда правого желудочка – ТМПЖ (г=0,6; р=0,0003); легочным сосудистым сопротивлением (ЛСС) и ТМПЖ (г=0,4; р=0,04). Не выявлены взаимосвязи между сосудисто-перфузионными показателями (индексом обструкции и индексом перфузионных нарушений) и параметрами гемодинамики (Ср. ДЛА, ЛСС). Не выявлено корреляций между данными КТ и результатами теста с 6-минутной ходьбой.

Заключение. Субтракционная КТ-ангиопульмонография позволяет провести комплексную диагностику состояния сосудистого русла, паренхимы и перфузии легких у больных ХТЭЛГ. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) – редко диагностируемое тяжелое заболевание сердечно-сосудистой системы, которое без необходимого лечения имеет крайне неблагоприятный прогноз.

В основе патогенеза ХТЭЛГ лежит хроническая обструкция ветвей легочной артерии (ЛА); в совокупности с генерализованным спазмом артериол и прогрессивным ремоделированием микроциркуляторного русла легких эта обструкция приводит к стойкому повышению легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в ЛА.

В зависимости от выраженности тромботического поражения ветвей ЛА, вторичных изменений микроциркуляторного русла легких и степени легочной гипертензии (ЛГ) у данной категории больных развивается и прогрессирует правожелудочковая недостаточность. ХТЭЛГ является единственной потенциально излечимой формой ЛГ.

Выбор тактики лечения прежде всего основывается на анализе данных ангиопульмонографии с катетеризацией правых отделов сердца, компьютерной томографии (КТ) и вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких. Важнейшим критерием эффективности лечения и прогноза у больных ХТЭЛГ помимо оценки клинических показателей и сосудистого русла является состояние перфузии легочной ткани.

Новые модальности КТ отвечают основным требованиям современной диагностики ЛГ, позволяя проводить комплексную оценку состояния кровоснабжения и перфузии легких. Цель настоящей работы – оценка состояния сосудистого русла, паренхимы и перфузии легких у пациентов с ХТЭЛГ методом субтракционной КТ. Материал и методы Проведение исследования одобрено Этическим комитетом.

От каждого пациента было получено информированное согласие на выполнение исследования. Отбор пациентов осуществляли на основании следующих критериев: возраст старше 18 лет, верифицированный диагноз ХТЭЛГ (IV функциональный класс – ФК ЛГ), ФК I—III по классификации ВОЗ, наличие стабильной антикоагу-лянтной терапии в течение не менее 3 мес.

Критериями исключения являлись наличие ЛГ другой этиологии, почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин), аллергические реакции на йодосодержащие препараты в анамнезе, беременность и период кормления грудью, а также клаустрофобия. В период с ноября 2015г. по декабрь 2016 г.

обследованы 45 пациентов в возрасте от 26 до 79 лет (из них 27 женщин) с диагнозом ХТЭЛГ, верифицированным по данным комплексного обследования в соответствии с принятыми рекомендациями по диагностике и лечению ЛГ. Катетеризация правых отделов сердца с измерением гемодинамических параметров и ангиопульмонографией выполнена 31 из 45 пациентов.

В отсутствие противопоказаний больным проводили тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ), в 11,1% случаев проведение теста было невозможно из-за выраженной одышки. Клиническая характеристика пациентов представлена.

Все пациенты обследованы на компьютерном томографе Aquilion ONE VISION Edition, позволяющем выполнять одновременно 640 срезов за один оборот рентгеновской трубки (0,275 с), с использованием протокола Lung subtraction. Исследование выполняли в положении больного лежа на спине, в направлении от головы к ногам.

Так как для анализа перфузии важно, чтобы томографические срезы в нативную и артериальную фазы совпадали, т.е. выполнялись на одинаковых уровнях легких, применяли специальные ленты -фиксаторы грудной клетки, которые способствуют уменьшению разницы экскурсии легких при задержке дыхания.

До начала исследования пациент должен по команде сделать максимально глубокий вдох и задержать дыхание, после чего лаборант фиксирует грудную клетку. Такое положение фиксаторов позволяет достигнуть относительно одинаковой глубины вдоха во время исследования.

По топограммам в боковой и прямой проекциях устанавливали границы зоны интереса (границы легких) и тестовый срез (на 0,5-1,0 см ниже бифуркации трахеи) для мониторинга рентгеновской плотности контрастного препарата в ЛА. Неионный контрастный препарат (70-80 мл) вводили внутривенно со скоростью 5 мл/с, с последующим введением 50 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Артериальная фаза исследования выполнялась автоматически при достижении пикового значения рентгеновской плотности в просвете ЛА, соответствующего 250 единицам Хаунсфилда. Ток и напряжение на рентгеновской трубке составляли 50-100 мА и 100-120 кВ соответственно. Толщина среза 0,5 мм. Средняя эффективная доза лучевой нагрузки составила 8-10 м3.

После получения серии поперечных томографических срезов в нативную фазу на рабочей станции томографа оценивали состояние легочной паренхимы. Для оценки состояния сосудистого русла легких помимо серии поперечных томографических срезов, полученных в артериальную фазу, оценивали реконструкции изображений: мультипланарные и в проекции максимальной интенсивности.

Повторная КТ-ангиопульмонография с оценкой перфузии легких выполнена 6 пациентам после транслюминальной баллонной ангиопластики (БАП) и 4 пациентам после тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из ЛА. Анализ полученных изображений.

Нашивная фаза: Визуальная оценка состояния легочной паренхимы включала следующие параметры: симптом «мозаичной перфузии» (чередование участков пониженной и повышенной плотности легочной паренхимы), обеднение легочного рисунка, наличие фиброзных и постинфарктных изменений.

Артериальная фаза Визуальная оценка состояния сосудистого русла легких включала выявление дефектов контрастирования ЛА; локализацию и протяженность тромботических масс; наличие мелких тромботических структур в виде мембран и перетяжек, извитости легочных сосудов, периферических коллатералей.

К косвенным КТ-признакам ЛГ в соответствии с принятыми рекомендациями относятся расширение ЛА более 2,9 см, отношение диаметра ЛА к диаметру восходящей аорты – ДЛА (ДЛА/ ДВА) более 1, отношение размера правого желудочка (ПЖ) к размеру левого желудочка (ЛЖ) более 1 и гипертрофия миокарда ПЖ более 0,4см.

Анализ перфузии легких Построение перфузионных карт и оценку дефекта перфузии выполняли с использованием нового программного обеспечения SURESubtraction Lung, позволяющего проводить анализ перфузионных нарушений легких по первому прохождению контрастного препарата через правые отделы сердца, ЛА и ее ветви, совмещая контрастные и бесконтрастные изображения методом субтракции.

Расчет индекса перфузионных нарушений выполнялся по формуле: КТ индекс перфузионных нарушений = X(nxd)/40×100%, где п – число сегментов со сниженной перфузией (3 в верхних долях, 2 в средней доле и язычковой, 5 в нижних долях), d – степень перфузионных нарушений, которая варьировала от 0 баллов до 2 баллов (0 -нормальная перфузия, 1 – умеренное снижение перфузии, 2 – выраженное снижение перфузии или отсутствие перфузии). Оценку в баллах проводили в зависимости от цветовой маркировки легочной ткани, которая соответствовала нормальному (от желтого до красного), сниженному (от фиолетового до темно-синего) контрастированию или отсутствию контрастирования (от темно-синего до черного) паренхимы легких в единицах Хаунсфилда. Расчет индекса обструкции выполняли согласно формуле: КТ индекс обструкции = X (nxd)/40×100%, где п – число пораженных сегментарных ветвей (минимум 1, максимум 20), d – степень обструкции. Степень обструкции варьировала от 0 баллов до 2 баллов, где 0 баллов – отсутствие обструкции; 1 балл – частичная обструкция; 2 балла – субтотальная или тотальная обструкция. При этом артериальное русло каждого легкого представлено 10 сегментарными артериями (3 в верхних долях, 2 в средней доле и язычковой, 5 в нижних долях). Статистический анализ полученных данных выполняли с использованием программы Microsoft Excel и статистических программ Statistica 10, MedCalc для Windows. Для количественных значений общей характеристики больных, включенных в исследование, рассчитывали средние значения и стандартные отклонения. Для определения взаимного влияния показателей использовали корреляционный анализ Пирсона. Оценку достоверности различий в динамике проводили с использованием критерия Манна-Уитни. Статистически значимым считали различия при р Демченкова А.Ю.
Веселова Т.Н.
Мартынюк Т.В.
Данилов Н.М.
Мершин К.В.
Терновой С.К.
Чазова И.Е.

Кардиология 2018 9с. 2018.-N 5.-С.48-56. Библ. 23 назв. 220

Посетитель (IP-адрес: 45.80.68.58)

Источник: http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=370099

Дыхательная система: топографическая перкуссия легких

Нормальные границы легких

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Топографическая перкуссия легких

Включает последовательное определение их нижней границы, подвижности нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек.

Определение каждого указанного параметра проводят вначале с одной стороны, а затем — с другой.

Палец-плессиметр во всех случаях располагают параллельно определяемой границе легкого, причем средняя фаланга пальца должна лежать на линии, вдоль которой проводится перкуссия, в перпендикулярном ей направлении.

Используя тихие перкуторные удары, перкутируют от области ясного легочного звука до места перехода его в тупой (или притупленный), что соответствует границе легкого. Фиксируют пальцем-плессиметром найденную границу и определяют ее координаты.

При этом за границу органа принимают край пальца-плессиметра, обращенный к области ясного легочного звука. В тех случаях, когда необходимо произвести измерения, удобно использовать для этого заранее известные длину или ширину фаланг своих пальцев.

Нижняя граница легких определяется по вертикальным опознавательным линиям.

Начинают определение по передним подмышечным линиям, поскольку по правой срединно-ключичной линии нижняя граница легкого уже была найдена ранее перед перкуссией правой границы сердца, а слева к передней грудной стенке прилежит сердце.

Врач встает перед больным, просит его поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечной линиям. Палец-плессиметр располагает в подмышечной ямке параллельно ребрам и перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 39а).

После этого врач встает позади больного, просит его опустить руки и аналогичным образом проводит перкуссию по лопаточной линии, начиная от нижнего угла лопатки (рис. 39б), а затем перкутирует по околопозвоночной линии от того же уровня.

Следует иметь в виду, что определение нижней границы левого легкого по передней подмышечной линии может быть затруднено вследствие близкого расположения области тимпанического звука в пространстве Траубе.

Для обозначения локализации найденных нижних границ легких используют ребра (межреберья), счет которых ведут от ключицы (у мужчин — от соска, лежащего на V ребре), от нижнего угла лопатки, (VII межреберье) либо от самого нижнего свободно лежащего XII ребра. На практикеможно, определив локализацию нижней границы легкого по передней подмышечной линии, отметить ее дермографом и использовать эту отметку в качестве ориентира для определения координат нижней границы данного легкого по другим линиям.

Локализацию нижней границы легких по околопозвоночным линиям принято обозначать относительно остистых отростков позвонков, поскольку прощупать ребра здесь мешают мышцы спины. При счете остистых отростков позвонков ориентируются на то, что линия, соединяющая нижние углы лопаток (при опущенных руках), пересекает VII грудной позвонок.

Нормальное расположение нижних границ легких у нормостеников

Вертикальные опознавательные линииНижняя граница правого легкогоНижняя граница левого легкого
Срединно-ключичнаяVI реброНе определяют
Передняя подмышечнаяVII реброVII ребро
Средняя подмышечнаяVIII реброIX ребро
Задняя подмышечнаяIX реброIX ребро
ЛопаточнаяX реброX ребро
ОколопозвоночнаяОстистый отросток XI грудного позвонка

У гиперстеников нижние границы легких расположены на одно ребро выше, чем у нормостеников, а у астеников — на одно ребро ниже. Равномерное опущение нижних границ обоих легких чаще всего наблюдается при эмфиземе легких, реже — при выраженномопушении органов брюшной полости (висцероптоз).

Опущение нижних границ одного легкого может быть вызвано односторонней (викарной) эмфиземой, развивающейся вследствие рубцового сморщивания или резекции другого легкого, нижняя граница которого при этом, наоборот, смещена кверху. К равномерному смещению кверху нижних границ обоих легких приводит рубцовое сморщивание обоих легких либо повышение внутрибрюшного давления, например, при ожирении, асците, метеоризме.

В случае, если в плевральной полости накапливается жидкость (экссудат, транссудат, кровь), нижняя граница легкого на стороне поражениятакже смещается кверху.

При этом выпот распределяется в нижнем отделе плевральной полости таким образом, что граница между зоной тупого перкуторного звука над жидкостью и вышележащей областью ясного легочного звука приобретает форму дугообразной кривой, вершина которой расположена на задней подмышечной линии, а наиболее низкие точки находятся спереди — у грудины и сзади — у позвоночника (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова). Конфигурация этой линии при перемене положения тела не изменяется.

Считается, что подобная перкуторная картина появляется в случае, если в плевральной полости накапливается более 500 мл жидкости.

Однако при скоплении даже небольшого количества жидкости в левом реберно-диафрагмальном синусе над пространством Траубе вместо тимпанита определяется тупой перкуторный звук.

При очень большом плевральном выпоте верхняя граница тупости почти горизонтальная либо над всей поверхностью легкого определяется сплошная тупость. Выраженный плевральный выпот может приводить к смещению средостения.

В этом случае на противоположной выпоту стороне грудной клетки в задненижнем ее отделе при перкуссии выявляется участок тупого звука, имеющий форму прямоугольного треугольника, одним из катетов которого является позвоночник, а гипотенузой — продолжение линии Эллиса-Дамуазо-Соколова на здоровую сторону (треугольник Раухфуса-Грокко).

Следует учитывать, что односторонний плевральный выпот в большинстве случаев воспалительного происхождения (экссудативный плеврит), в то время как выпот одновременно в обе плевральные полости чаще всего бывает при накоплении в них транссудата (гидроторакс).

Некоторые патологические состояния сопровождаются одновременным скоплением в плевральной полости жидкости и воздуха(гидропневмоторакс).

В этом случае при перкуссии на стороне поражения граница между областью коробочного звука над воздухом и определяемой ниже нее областью тупого звука над жидкостью имеет горизонтальное направление.

При перемене положения больного выпот быстро перемещается в нижележащий отдел плевральной полости, поэтому граница между воздухом и жидкостью сразу же изменяется, вновь приобретая горизонтальное направление.

При пневмотораксе нижняя граница коробочного звука на соответствующей стороне располагается ниже, чем нормальная граница нижнего легочного края. Массивное уплотнение в нижней доле легкого, например при крупозной пневмонии, может, напротив, создать картину кажущегося смещения кверху нижней границы легкого.

Подвижность нижнего легочного края определяют по расстоянию между положениями, которые занимает нижняя граница легкого в состоянии полного выдоха и глубокого вдоха.

У больных с патологией системы органов дыхания исследование проводят по тем же вертикальным опознавательным линиям, что и при установлении нижних границ легких.

В других случаях можно ограничиться исследованием подвижности нижнего легочного края с обеих сторон только по задним подмышечным линиям, где экскурсия легких максимальная. На практике удобно это делать непосредственно после нахождения нижних границ легких по указанным линиям.

Больной стоит с поднятыми за голову руками. Врач ставит палец-плессиметр на боковую поверхность грудной клетки примерно на ширину ладони выше найденной ранее нижней границы легкого. При этом средняя фаланга пальца-плессиметра должна лежать на задней подмышечной линии в перпендикулярном ей направлении.

Врач предлагает больному вначале вдохнуть, затем сделать полный выдох и задержать дыхание, после чего перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой. Отмечает найденную границу дермографом или фиксирует ее пальцем левой руки, расположенным выше пальца-плессиметра.

Далее предлагает больному максимально глубоко вдохнуть и вновь задержать дыхание. При этом легкое опускается и ниже найденной на выдохе границы опять появляется область ясного легочного звука. Продолжает перкутировать в направлении сверху вниз до появления тупого звука и фиксирует эту границу пальцем-плессиметром или делает отметку дермографом (рис. 40).

Измерив расстояние между двумя найденными таким образом границами, находит величину подвижности нижнего легочного края. В норме она составляет 6-8 см.

Уменьшение подвижности нижнего легочного края с обеих сторон в сочетании с опущением нижних границ характерно для эмфиземы легких.

Кроме того, уменьшение подвижности нижнего легочного края может быть вызвано поражением легочной ткани воспалительного, опухолевого или рубцового происхождения, ателектазом легкого, плевральными сращениями, нарушением функции диафрагмы либо повышением внутрибрюшного давления.

При наличии плеврального выпота нижний край поджатого жидкостью легкого остается при дыхании неподвижным. У больных пневмотораксом нижняя граница тимпанического звука на стороне поражения при дыхании также не изменяется.Высота стояния верхушек легких определяется вначале спереди, а затем — сзади.

Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице. Перкутирует от середины ключицы вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя при этом егогоризонтальное положение (рис. 41а).

Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, фиксирует ее пальцем-плессиметром и измеряет расстояние от его средней фаланги до середины ключицы. В норме это расстояние составляет 3-4 см.

При определении высоты стояния верхушек легких сзади врач встает позади больного, кладет палец-плессиметр непосредственно над остью лопатки и параллельно ей.

Перкутирует от середины ости лопатки вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя его горизонтальное положение (рис. 41б).

Найденную границу перехода ясного легочного звука в тупой фиксирует пальцем-плессиметром и просит больного наклонить голову вперед, чтобы отчетливо был виден наиболее выступающий кзади остистый отросток VII шейного позвонка. В норме верхушки легких сзади должны находиться на его уровне.

https://www.youtube.com/watch?v=D0vlzCdw0TQ

Ширина верхушек легких (поля Кренига) определяется по скатам надплечий. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр на середину надплечъя так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на переднем крае трапециевидной мышцы в перпендикулярном ему направлении.

Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутирует вначале в сторону шеи, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см.

Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, отмечает ее дермографом или фиксирует пальцем левой руки, расположенным медиальнее пальца-плессиметра.

Затем аналогичным образом перкутирует от исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления тупого звука и фиксирует найденную границу пальцем-плессиметром (рис. 42). Измерив расстояние между определенными таким образом внутренней и наружной перкуторными границами, находит ширину полей Кренига, которая в норме составляет 5-8 см.

Увеличение высоты стояния верхушек обычно сочетается с расширением полей Кренига и наблюдается при эмфиземе легких.

Напротив, низкое стояние верхушек и сужение полей Кренига свидетельствует об уменьшении объема верхней доли соответствующего легкого, например, в результате ее рубцового сморщивания или резекции.

При патологических процессах, приводящих к уплотнению верхушки легкого, над ней уже при сравнительной перкуссии выявляется тупой звук. В таких случаях определение с этой стороны высоты стояния верхушки и ширины полей Кренига часто бывает невозможным.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания Органы брюшной полости Мочеполовая система Определение общего состояния больного Описание объективного статуса в истории болезни

Источник: http://bono-esse.ru/blizzard/Socpom/Metod/metod_5_3.html

Страница Врача
Добавить комментарий