Мкб 10 внебольничная пневмония

J18 Пневмония без уточнения возбудителя

Мкб 10 внебольничная пневмония

Пневмония — воспаление альвеол легких, как правило, развивается в результате инфекции. Болезнь начинается с воспаления отдельных альвеол, они заполняются белыми кровяными клетками и жидкостью. В результате затрудняется газообмен в легких. Обычно поражено только одно легкое, но в тяжелых случаях возможна двусторонняя пневмония.

Воспаление легких может распространяться из альвеол в плевру (двуслойную мембрану, которая отделяет легкие от стенки), вызывая плеврит. Между двумя листками плевры начинается скопление жидкости, которая сдавливает легкие и затрудняет дыхание.

Патогенные микроорганизмы, вызывающие воспаление, могут попасть в кровеносную систему, что приводит к опасному для жизни заражению крови.

У ослабленных людей из группы риска — младенцев, стариков и людей с иммунодефицитом — воспаление может настолько обширно поражать легкие, что возможно развитие дыхательной недостаточности, являющейся потенциально летальным состоянием.

Причины возникновения

В основном, причина развития заболевания у взрослых пациентов — бактериальная инфекция, как правило, бактерии вида Streptococcus pneumoniae. Эта форма пневмонии часто бывает осложнением после вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Причиной заболевания также могут быть вирусы гриппа, ветряной оспы, Haemophilus influenzae и Mycoplasma pneumoniae.

Бактерии Legionella pneumophila (присутствуют в системах кондиционирования воздуха) вызывают т.н. болезнь легионеров, которая может сопровождаться поражением печени и почек.

Пациентов больниц, находящихся там в связи с другими заболеваниями, в основном детей и стариков, часто поражает бактериальная пневмония, вызванная Staphylococcus aureus, а также бактериями Klebsiella и Pseudomonas.

В некоторых случаях пневмонию вызывают другие микроорганизмы, такие как грибы и простейшие.

Эти инфекции обычно встречаются редко и легко протекают у людей в нормальной физической форме, но они распространены и практически летальны у пациентов с иммунодефицитом.

Например, Рneumocystis carinii может жить в здоровых легких, не вызывая болезни, но у больных СПИДом эти микробы приводят к тяжелой пневмонии.

Существует редкая форма заболевания, которую называют аспирационная пневмония. Ее причиной является попадание рвотных масс в дыхательные пути. Наблюдается у людей с отсутствующим кашлевым рефлексом, который развивается при сильном опьянении, передозировке наркотиков или травме головы.

Факторы риска

Факторами риска являются курение, алкоголизм и плохое питание. Пол, генетика значения не имеют. В группу риска входят грудные дети, старики, пациенты с тяжелыми и хроническими болезнями, такими как сахарный диабет, а также с иммунодефицитом вследствие тяжелых заболеваний, таких как СПИД. Нарушение иммунной системы также происходит при лечении иммуносупрессантами и проведении химиотерапии.

Некоторые формы пневмонии стало очень трудно лечить из-за повышенной резистентности бактерий, вызывающих болезнь, к большинству антибиотиков.

Симптомы

У бактериальной пневмонии обычно быстрое начало, а тяжелые симптомы появляются в течение нескольких часов. Характерны следующие симптомы:

  • кашель с коричневой или кровянистой мокротой;
  • боль в груди, которая усиливается во время вдоха;
  • одышка в спокойном состоянии;
  • высокая температура, бред и спутанность сознания.

Небактериальная форма заболевания не дает таких специфических симптомов, и ее проявления развиваются постепенно. Больной может чувствовать общее недомогание в течение нескольких дней, затем повышается температура и пропадает аппетит. Единственными респираторными симптомами могут быть только кашель и одышка.

У маленьких детей и стариков симптомы любой формы пневмонии менее выражены. У грудных детей вначале появляется рвота и повышается температура, которая может вызвать спутанность сознания. У стариков респираторные симптомы не проявляются, но возможна сильная спутанность сознания.

Диагностика

Если врач предполагает пневмонию, то диагноз следует подтвердить флюорографией, которая покажет степень инфекционного поражения легких. Для идентификации патогенного микроорганизма собирают и исследуют образцы мокроты. В целях уточнения диагноза также делают анализы крови.

Лечение

Если пациент находится в хорошем физическом состоянии и у него только легкая пневмония, возможно лечение в домашних условиях. Для того чтобы сбить температуру и снять боль в груди, применяют анальгетики.

Если причиной заболевания является бактериальная инфекция, врачи назначают антибиотики. При грибковой инфекции, вызывающей пневмонию, выписывают противогрибковые лекарства.

В случае легкой вирусной формы заболевания не проводят никакой специфической терапии.

Лечение в стационаре необходимо больным тяжелой бактериальной и грибковой пневмонией, а также грудным детям, старикам и людям с иммунодефицитом.

Во всех этих случаях медикаментозная терапия остается той же, что и в случае амбулаторного лечения.

Тяжелую пневмонию, обусловленную вирусом простого герпеса человека, того же патогенного микроорганизма, который вызывает и ветряную ослу, можно лечить пероральным или внутривенным введением ацикловира.

Если в крови низок уровень кислорода или началась сильная одышка, проводят кислородное лечение через лицевую маску. В редких случаях требуется подключение к аппарату искусственного дыхания в палате интенсивной терапии. Пока пациент находится в больнице, возможно регулярное проведение физиотерапии грудной клетки, чтобы разжижать мокроту и облегчать ее отхаркивание.

Молодые люди в хорошем физическом состоянии обычно полностью выздоравливают от любой формы пневмонии за 2–3 недели, причем без необратимого поражения легочной ткани.

Улучшение состояния при бактериальной пневмонии начинается уже в первые часы после начала лечения антибиотиками.

Однако некоторые тяжелые формы пневмонии, такие как болезнь легионеров, могут быть летальными, особенно у людей с ослабленной иммунной системой.

Препаратов- 2702;Торговых названий- 311;Действующих веществ- 142

Источник: https://www.rlsnet.ru/mkb_index_id_4169.htm

Законодательная база Российской Федерации

Мкб 10 внебольничная пневмония

  • “МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)” (утв. Приказом Минздрава РФ от 27.05.97 N 170) (Часть I)

ГРИПП И ПНЕВМОНИЯ (J10-J18)

J10Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа
Исключено:
вызванная(ый) Haemophilus influenzae [H.influenzae] [палочкой
Афанасьева-Пфейффера]:
– инфекция БДУ (A49.2)
– менингит (G00.0)
– пневмония (J14)
J10.0 Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован
J10.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован
J10.8 Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован
J11Грипп, вирус не идентифицирован
Включено:
вирусный грипп } упоминание об идентификации
грипп } вируса отсутствует
Исключено:
вызванная(ый) Haemophilus influenzae [H.influenzae] [палочкой
Афанасьева-Пфейффера]:
– инфекция БДУ (A49.2)
– менингит (G00.0)
– пневмония (J14)
J11.0 Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован
J11.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован
J11.8 Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован
J12Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
Включено: бронхопневмония, вызванная другими вирусами, отличными от вируса гриппа
Исключено:
врожденный краснушный пневмонит (P35.0)
пневмония:
– аспирационная:
– БДУ (J69.0)
– новорожденного (P24.9)
– при анестезии:
– в послеродовом периоде (O89.0)
– во время беременности (O29.0)
– во время родов и родоразрешения (O74.0)
– при вдыхании твердых и жидких веществ (J69.-)
– врожденная (P23.0)
– жировая (J69.1)
– интерстициальная БДУ (J84.9)
– при гриппе (J10.0, J11.0)
J12.0 Аденовирусная пневмония
J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом
J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
J12.8 Другая вирусная пневмония
J12.9 Вирусная пневмония неуточненная
J13Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
Исключено:
врожденная пневмония, вызванная S.pneumoniae (P23.6)
пневмония, вызванная другими стрептококками (J15.3-J15.4)
J14Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]
Исключено: врожденная пневмония, вызванная H.influenzae (P23.6)
J15Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
Включено: бронхопневмония, вызванная другими, отличными от S.pneumoniae и H.influenzae бактериями
Исключено:
болезнь легионеров (A48.1)
врожденная пневмония (P23.-)
пневмония, вызванная хламидиями (J16.0)
J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)
J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком
J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы B
J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
Исключено: пневмония, вызванная:
– стрептококком группы B (J15.3)
– Streptococcus pneumoniae (J13)
J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Другие бактериальные пневмонии
J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная
J16Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, неклассифицированная в других рубриках
Исключено:
орнитоз (A70)
пневмония:
– БДУ (J18.9)
– врожденная (P23.-)
пневмоцистоз (B59)
J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями
J16.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями
J17* Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках
J17.0* Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
J17.1* Пневмония при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
J17.2* Пневмония при микозах
J17.3* Пневмония при паразитарных болезнях
J17.8* Пневмония при других болезнях, классифицированных в других рубриках
J18Пневмония без уточнения возбудителя
Исключено:
абсцесс легкого с пневмонией (J85.1)
лекарственные интерстициальные болезни легкого (J70.2-J70.4)
пневмонит, вызванный внешними агентами (J67-J70)
пневмония:
– аспирационная:
– БДУ (J69.0)
– новорожденного (P24.9)
– при анестезии:
– во время родов (O74.0)
– во время беременности (O29.0)
– в послеродовом периоде (O89.0)
– при вдыхании твердых и жидких веществ (J69.-)
– врожденная (P23.9)
– жировая (J69.1)
– интерстициальная БДУ (J84.9)
J18.0 Бронхопневмония неуточненная
Исключено: бронхиолит (J21.-)
J18.1 Долевая пневмония неуточненная
J18.2 Гипостатическая пневмония неуточненная
J18.8 Другая пневмония, возбудитель неуточнен
J18.9 Пневмония неуточненная
  • “МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)” (утв. Приказом Минздрава РФ от 27.05.97 N 170) (Часть I)

Источник: https://zakonbase.ru/content/part/416152

Пневмония код по мкб 10

Мкб 10 внебольничная пневмония

Пневмония — обширная группа различных по этиологии, механизму развития, морфологии острых инфекционных заболеваний легких. Основные признаки — очаговое поражение дыхательного отдела легких, наличие экссудата в полости альвеол. Наиболее часто встречаются бактериальные пневмонии, хотя возбудителями могут являться вирусы, простейшие, грибы.

В соответствии с МКБ-10, к пневмониям относятся инфекционные воспалительные заболевания легочной ткани. Заболевания, вызванные химическими, физическими факторами (бензиновая пневмония, лучевой пневмонит), имеющие аллергическую природу (эозинофильная пневмония), не входят в указанное понятие, классифицируются в других рубриках.

Очаговое воспаление легочной ткани нередко является проявлением ряда заболеваний, вызванных особыми, крайне заразными микроорганизмами. К указанным заболеваниям относятся корь, краснуха, ветряная оспа, грипп, лихорадка Ку.

Данные нозологии исключены из рубрики.

Интерстициальные пневмонии, вызываемые специфическими возбудителями, казеозная пневмония, являющаяся одной из клинических форм туберкулеза легких, посттравматические пневмонии также исключены из рубрики.

Что такое пневмония у взрослых – определение заболевания и код по МКБ-10

Пневмония – это целая группа заболеваний, основным симптомом которых становится воспалительный процесс в лёгких. Она занимает несколько целый раздел в МКБ 10, а именно:

  • J12 – Вирусная, не попавшая в другие разделы;
  • J13 – Бактериальная пневмония, вызванная стрептококковой инфекцией;
  • J14 – Бактериальная пневмония, спровоцированная палочкой Афанасьева- Пфейпффера;
  • J15 – Бактериальная пневмония, вызванная нетипичными возбудителями;
  • J16 – Пневмония, вызванная другими инфекциями;
  • J17 – Пневмония, спровоцированная другими болезнями;
  • J18 – Пневмония, вызванная неутонченным возбудителем.

Чаще всего, пневмония проявляется характерными респираторными симптомами, такими как мучительный кашель с мокротой, резкое повышение температуры, одышка и сильная потливость. Опасность этой болезни состоит в том, что во многих случаях она протекает почти бессимптомно. Если при этом человек не обращается к врачу, это может привести в худшем случае даже к смертельному исходу.

Самым частым фактором, провоцирующим воспаление лёгких, становится ослабленный иммунитет.

Расширенная классификация пневмонии включает в себя:

  • По способу возникновения (внегоспитальная либо внутригоспитальная);
  • По причине возникновения (вирусная, бактериальная, атипичная, аспирационная, вентиляционная, вызванная иммунодефицитом).

По степени тяжести болезни воспаление лёгких может быть:

  • Лёгкая;
  • Среднетяжелая;
  • Тяжелая;
  • Крайне тяжелая.

Постепенно развиваясь, болезнь проходит последовательно такие стадии развития:

  • Стадия прилива (от 1 до 3 суток);
  • Стадия серого опеченения;
  • Стадия красного опеченения;
  • Стадия разрешения.

При вовремя начатом лечении последняя стадия приводит к полному выздоровлению, и восстановлению нормальной функции лёгких.

Пневмония приводит к нарушению важных функций всего организма, поскольку мозг не получает достаточно кислорода. При бактериальной пневмонии добавляется ещё и общая интоксикация.

Особенности внебольничной пневмонии

Пневмонией называется острое, преимущественно инфекционное, заболевание нижних отделов респираторного тракта, при котором в процесс вовлекаются бронхиолы и альвеолы. При обнаружении у человека внебольничной пневмонии код по МКБ-10 определяется видом заболевания. Международная классификация болезней разделяет пневмонию на следующие категории:

  • неклассифицированную вирусную;
  • стрептококковую;
  • вызванную гемофильной палочкой;
  • неклассифицированную бактериальную;
  • вызванную хламидиями;
  • пневмонию, обусловленную другими заболеваниями;
  • неуточненной этиологии.

Код по МКБ-10 пневмонии — J12 — J18. Внебольничная пневмония диагностируется наиболее часто. Свое название заболевание получило в силу того, что симптомы болезни развиваются вне стен лечебного учреждения. Иногда развивается внутрибольничная форма воспаления легких.

Она еще именуется госпитальной. Подобный диагноз ставится, если заболевание развилось при пребывании человека в лечебном учреждении в течение 3 суток и более.

Внебольничная пневмония развивается до обращения человека за медицинской помощью или не позже 48 часов после госпитализации.

Уровень заболеваемости составляет 10 случаев на 1000 человек. В группу риска входят дети и пожилые лица. В большинстве случаев пневмония обусловлена проникновением в легкие различных микроорганизмов. Нередко возникает так называемая застойная пневмония.

Она возникает на фоне других тяжелых заболеваний, ограничивающих передвижение больного. На фоне гиподинамии и пребывания в лежачем положении развивается застой крови в малом круге, что и приводит к воспалению легочной ткани. Внебольничная пневмония характеризуется высоким процентом летальности.

Смертность достигает 50 случаев на 100000 человек. В России каждый год диагностируется около 1 млн новых случаев пневмонии.

Пневмония без уточнения возбудителя (J18)

Исключены:

    абсцесс легкого с пневмонией (J85.1) лекарственные интерстициальные болезни легкого (J70.2-J70.4) пневмония:
    БДУ (J69.0) при анестезии:
    во время родов и родоразрешения (O74.0) во время беременности (O29.0) в послеродовом периоде (O89.0)

новорожденного (P24.9) при вдыхании твердых и жидких веществ (J69.-) врожденная (P23.9) интерстициальная БДУ (J84.9) жировая (J69.1) обычная интерстициальная (J84.1)
пневмонит, вызванный внешними агентами (J67-J70)

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ 1990-2018 гг.

Основные причины развития заболевания согласно ВОЗ

Дыхательные пути взрослых и детей постоянно подвергаются атакам болезнетворных микроорганизмов, но местные механизмы защиты в лице иммуноглобулина А, лизоцима и макрофагов у здоровых людей не дают заболеваниям развиваться.

К факторам риска развития воспаления легких, по определению ВОЗ от 1995 года, относятся:

  • пожилой возраст — люди старше 60 лет (вследствие угнетения кашлевого рефлекса, рефлекса, отвечающего за спазм ой щели);
  • период новорожденности и младенчества (причиной является неполное развитие иммунной системы);
  • состояния, сопровождающиеся потерей сознания (эпилепсия, черепно-мозговые травмы, состояние наркозного сна, попытки суицида снотворными или наркотиками, алкогольное опьянение);
  • заболевания органов дыхания (хронический бронхит, эмфизема легких, острый респираторный дистресс-синдром), курение;
  • сопутствующие заболевания, снижающие активность иммунитета (онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, ВИЧ-инфекция и др.);
  • негативные ссоциально-бытовые условия жизни, недостаточное питание;
  • длительное нахождение пациента в положении лежа.

Определение заболевания, код по МКБ-10

Полисегментарная пневмония – что это такое? Анатомически лёгкое делится на доли, а те, в свою очередь, – на сегменты (в правом – 10, в левом – 8). Сегменты состоят из большого количества альвеол.

Вентилируется лёгкое сегментарным бронхом и обладает собственным кровоснабжением (лёгочной артерией и веной). Если воспалительный процесс распространяется на несколько сегментов лёгкого, то врачи подозревают у больного полисегментарную пневмонию.

Подтвердить диагноз можно лишь с помощью рентгенографии, КТ и МРТ.

Если воспаление затронуло сегменты левого лёгкого, то диагностируется левосторонняя полисегментарная пневмония, в правом – правосторонняя, в сегментах обоих лёгких – двухсторонняя. Чаще всего развивается правосторонняя полисегментарная пневмония, при которой страдает верхняя доля лёгкого.

Отдельно выделяют внебольничную (амбулаторную) полисегментарную пневмонию, которая развивается постепенно, на фоне респираторного вирусного заболевания. Поражаются в основном нижние сегменты. Своевременная диагностика этой формы затруднена. По МКБ 10 внебольничную пневмонию относят к 10 группе: болезни дыхательной системы.

Источник: https://avtomobil.okd1.ru/zakon/pnevmoniya-kod-po-mkb-10/

Семейный врач. Терапевт (том 1)

Мкб 10 внебольничная пневмония

Професійно лікарю-практику

МКБ–10: J13 – J18

Общая информация

Нозокомиальная (госпитальная) пневмония (НП) – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в лёгких через 48 часов и больше после госпитализации, в сочетании с клинической симптоматикой, которая подтверждает их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное выделение из трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, находившихся в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.
Эпидемиология
Распространённость НП отличается не только в разных странах или регионах, но и в лечебных учреждениях и даже в отдельных отделениях. В связи с этим, очень важно контролировать эпидемическую ситуацию в конкретном стационаре и соответствующим образом корректировать лечение больных с НП. Особенно актуальная проблема – НП у пациентов ОРИТ, хирургических и ожоговых отделений.

Классификация

В настоящее время в большинстве стран мира пользуются классификацией НП, критерием которой является срок развития заболевания, наличие или отсутствие факторов риска ее развития.

Согласно этой классификации, выделяют такие виды НП: – ранняя НП – возникает в течение первых 5 дней с момента госпитализации; – поздняя НП – развивается не раньше 6 дня госпитализации.

В связи с тяжестью течения заболевания, серьёзностью прогноза и особенностей ведения реанимационных больных, выделяют особую форму пневмонии – так называемую вентиляторассоциированную пневмонию.

Это пневмония, которая возникла через 48 часов от начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации. Этот вид пневмонии также подразделяют на: – раннюю – развивается в первые 5 дней пребывания на ИВЛ; – позднюю – развивается после 5 дней пребывания на ИВЛ.

Этиология
Ранняя НП обусловлена возбудителями, которые были у больного ещё до поступления в стационар – S. pneumoniae, H. influenzae, метициллиночувствительный

S. аureus и др. представители нормальной микрофлоры полости рта. Чаще всего, эти возбудители чувствительны к антимикробным препаратам, традиционно используемым, а пневмония имеет более благоприятный прогноз. Поздняя НП вызвана собственно госпитальными возбудителями с более высоким риском наличия высоковирулентных и полирезистентных микроорганизмов, таких как Р. аеrogenoza, Аcinetobacter spp., представители семейства Enterobacteriaceae, метициллинорезистентный S. аureus. Такая НП, в большинстве случаев, имеет полимикробную этиологию и характеризуется менее благоприятным прогнозом.

Патогенез
Патогенез НП является мультифакторным, причем эти факторы нередко взаимодействуют между собой (рис. 1).

Важным для понимания основ патогенеза НП является и знание соответствующих путей проникновения инфекции в нижние отделы дыхательных путей и лёгочную ткань: – аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальные возбудители НП; – аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка; – ингаляция микробного аэрозоля; – гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции; – непосредственное проникновение возбудителей в дыхательные пути. Аспирация микроорганизмов из ротоглотки, а также секрета, содержащего микроорганизмы, из области манжеты эндотрахеальной трубки являются первичными путями проникновения бактерий в нижние отделы дыхательных путей. К редким патогенетическим механизмам развития НП относятся ингаляция микробного аэрозоля, непосредственное попадание возбудителей в нижние отделы дыхательных путей, гематогенное распространение микроорганизмов из инфицированных венозных катетеров, транслокация бактерий из просвета ЖКТ. Образование бактериальной биоплёнки в эндотрахеапьной трубке с последующим формированием эмболов в дистальных отделах дыхательных путей может являться важным фактором в патогенезе ВАП. Желудок и синусы представляют собой потенциальные резервуары нозокомиальных патогенов, однако их роль в возникновении НП является противоречивой.

Факторы риска развития
В связи со сложностью патогенеза НП, выделяют значительное количество разнообразных факторов риска её развития. Условно их можно разделить на:

– факторы, связанные с состоянием макроорганизма (возраст, тяжесть течения основного заболевания, наличие сопутствующей патологии и т.д.); – факторы, повышающие риск колонизации ротоглотки и желудка возбудителями НП (пребывание в ОРИТ, прием антибиотиков, антацидов, неадекватная техника выполнения лечебных и диагностических манипуляций, неадекватная обработка рук персонала и дыхательной аппаратуры и т.д.); – факторы, способствующие рефлюксу и аспирации (проведение ИВЛ, трахеостомия, использование назогастрального зонда, постоянное положение больного на спине); – факторы, которые препятствуют нормальному отхождению мокроты (интубация, применение морфиноподобных препаратов, иммобилизация).

Для контроля и профилактики НП наибольшее практическое значение имеет определение эндогенных (связанных с пациентом) и экзогенных (связанных с пребыванием больного в стационаре) факторов риска развития НП.

Среди последних наибольшую роль играют длительность госпитализации, проведение лечебных и диагностических манипуляций (эндотрахеальная интубация, фибробронхоскопия, трахеостомия, назогастральное зондирование, ИВЛ), длительность и сложность оперативного вмешательства, медикаментозная терапия.

Клиническая картина

Для клинической картины НП характерно появление новых инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки в сочетании с двумя (как минимум) клиническими признаками: – температура тела выше 39,3 °С; – бронхиальная гиперсекреция;

– РаO2/FiO2 меньше 240 (РаO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, мм рт.ст.; FiO2 – фракция кислорода в выдыхаемом воздухе, %);

– кашель, тахипноэ, локальная крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание;

– количество лейкоцитов в крови – меньше 4,0х9/л или больше 12,0х9/л, палочкоядерный сдвиг – больше 10%:

– гнойная мокрота/бронхиальный секрет (больше 25 полиморфноядерных лейкоцитов и меньше 10 эпителиальных клеток в поле зрения при микроскопии с малым увеличением, х100).

Однако на практике приведенные клинические признаки не всегда являются безусловными, особенно у пациентов, находящихся на ИВЛ. Скудность симптоматики НП имеет место у лиц в послеоперационном периоде. Основными клиническими проявлениями нередко бывают лихорадка, не связанная с местным процессом в послеоперационной ране, общая интоксикация, одышка, тахикардия.

Диагностика

Всем пациентам с подозрением на НП необходима рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (передне-задней и боковой).

Ценность этого обследования заключается не только в самом факте визуализации пневмонической инфильтрации, оценке динамики патологического процесса и полноты выздоровления, но и в возможности проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Степень выраженности рентгенологических изменений (распространённость инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полостей распада) соответствует степени тяжести течения заболевания и может служить критерием при выборе антибактериальной терапии.

Проведение дополнительных рентгенологических исследований (рентгенотомографии, компьютерной томографии) целесообразно для дифференциальной диагностики при поражении верхних долей лёгких, лимфатических узлов, средостения, при уменьшении объёма доли лёгкого, в случае возможного абсцедирования, а также при неэффективности предшествующей антибактериальной терапии.

Данные клинического анализа крови не позволяют определить потенциального возбудителя пневмонии. Однако лейкоцитоз выше 10-12х109/л и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных нейтрофилов больше 10%), свидетельствуют о высокой вероятности бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 4х9/л или лейкоцитоз выше 25х9/л являются неблагоприятными прогностическими признаками НП.

Биохимические анализы крови не дают специфической информации, однако при наличии отклонений от нормальных величин свидетельствуют о поражении ряда органов/систем, которые имеют определённое клиническое и прогностическое значение.

У больных с признаками дыхательной недостаточности, обусловленной распространённой пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием пневмонии на фоне хронического обструктивного заболевания лёгких, необходимо определять насыщение крови кислородом или газы артериальной крови. Гипоксемия SаO2 – меньше 90% или РаO2 – ниже 60 мм рт.ст.

(при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствует о необходимости лечения больного в условиях ОРИТ. Распространённая практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, недостаточную воспроизводимость и часто не соответствует изменениям газов артериальной крови.

При наличии на латерограмме плеврального выпота (с толщиной слоя жидкости больше 1 см, который свободно смещается) следует проводить диагностический торакоцентез с целью исключения эмпиемы плевры. Исследование плевральной жидкости должно включать определение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, рН, содержание белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы. Также необходима окраска мазков по Грамму и на кислотоустойчивые бактерии, проведение посевов на аэробы, анаэробы и М.tuberculosis. Серологические исследования крови имеют ограниченную диагностическую ценность и, как правило, при обследовании пациентов с подозрением на НП не используются, поскольку имеют больше эпидемиологическое значение. Микробиологическую диагностику НП необходимо проводить как можно быстрее после установления клинического диагноза. Материал для исследования желательно забирать до начала антибактериальной терапии.

Микробиологическому исследованию обязательно подлежат кровь больного (для получения гемокультуры), а также патологический материал, полученный из очага инфекции, т.е. из дистальных отделов бронхиального дерева и альвеол. Диагностическая ценность материала для микробиологического исследования зависит от способа его получения.

Наименьшую диагностическую значимость имеют результаты исследования транстрахеального аспирата, мазков, полученных из интубационных трубок, зева, через трахеостому.

Далее, в порядке возрастания диагностической ценности, следует мокрота, полученная при глубоком откашливании, жидкость бронхоальвеолярного лаважа и содержимое, полученное при бронхоскопии с использованием «защищенных» щеток.

Лечение

Фармакотерапия
Диагноз НП – безусловное показание к применению антибиотиков, которые являются основой лечения таких больных. Антибактериальное лечение необходимо начинать сразу после установления диагноза.

При выборе и проведении антибиотикотерапии необходимо учитывать следующие моменты: – чем тяжелее течение НП, тем более широкий и труднопрогнозируемый спектр патогенов; – чем продолжительнее период пребывания больного в стационаре, и особенно в ОРИТ, тем чаще встречается полимикробная инфекция и тем больше вероятность наличия мультирезистентных штаммов патогенов.

В настоящее время, при проведении антибиотикотерапии больных НП, пользуются двумя основными принципами – эскалации и деэскалации. Принцип эскалации («увеличение») предусматривает выбор для начальной терапии антибактериальных препаратов с узким спектром действия, с последующим расширением спектра охвата микрофлоры в случае неэффективности проводимой терапии.

Режим эскалации, очевидно, эффективный при инфекциях, которые не угрожают жизни больного, когда можно дождаться результатов посева мокроты и проводить «целенаправленную» терапию.

Принцип деэскалации («уменьшения») применяют при наличии инфекции, угрожающей жизни больного, когда начинают лечение («стартовая терапия») с одного или нескольких антибиотиков широкого спектра, а после идентификации возбудителя и определения его чувствительности решают вопрос о возможной замене антибиотика на препарат с более узким спектром действия.

Наиболее оправданным подходом к эмпирической антибиотикотерапии больных с НП является лечение в зависимости от сроков возникновения пневмонии («ранняя», «поздняя») и наличия модифицирующих факторов риска инфицирования полирезистентными штаммами микроорганизмов (таблицы 1-2).

Антибактериальные препараты для лечения больных с НП установленной этиологии представлены в таблице 3. Выбор пути введения антибиотиков определяется тяжестью состояния пациентов, фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями препаратов. В начале лечения большинству пациентов с НП необходимо назначать антибиотики внутривенно. В дальнейшем у пациентов с клиническим эффектом терапии и без нарушений функции пищеварительного тракта возможно пероральное использование препаратов, которые имеют хорошую биодоступность. Традиционная продолжительность антибиотикотерапии больных с НП составляет, как правило, 14-21 день.

Необходимость в коррекции эмпирической антибиотикотерапии может возникнуть после получения результатов микробиологического исследования образцов крови или секрета дыхательных путей. Терапию изменяют только в случае выделения резистентного возбудителя и/или отсутствия клинического улучшения.

Кроме того, при смене терапии могут быть назначены антибиотики с более узким спектром действия в случае отсутствия возбудителей, против которых была направлена терапия (например, Р. аеruginosa, Асinetobacter, Leg. sрр.

), или выделения возбудителя, чувствительного к препаратам с более узким спектром активности.

Профилактика

Профилактика НП должна состоять из комплекса взаимозависимых мероприятий организационного, технического и медицинского характера, которые уменьшают вероятность контаминации и инфицирования, а также повышают антиинфекционную защиту пациента.

Наиболее высокую степень обоснованности имеют следующие направления профилактики НП: – обучение персонала; – прерывание путей передачи инфекции; – предупреждение переноса возбудителей медицинским персоналом; – ограничение использования лекарственных средств, повышающих риск эндогенного инфицирования;

– селективная деконтаминация ротоглотки и пищеварительного тракта.

Источник: http://www.dovidnyk.org/dir/12/59/764.html

Страница Врача
Добавить комментарий