Инфильтративная пневмония

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Оптимизация дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в городе Самара

Инфильтративная пневмония

На правах рукописи

Поваляева Людмила Викторовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНФИЛЪТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА И ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В ГОРОДЕ САМАРА

14.00.26 – Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 2 ?т

Москва – 2008

11111111111111

СЮ3447Б4

Работа выполнена в ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (ректор – академик РАМН, профессор Г.П. Котельников)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Бородулина Елена Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Эргешов Атаджан Эргешович доктор медицинских наук, профессор Нечаев Владимир Ильич

Ведущая организация: Курский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2008г. на заседании

Диссертационного Совета Д. 001.052.01. при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.А. Фирсова

Актуальность проблемы.

В связи с меняющейся демографической, миграционной, социально-экономической ситуацией в РФ заболеваемость туберкулезом различна в федеральных округах.

Общие показатели недостаточно отражают ситуацию в регионах, отличающихся по географическим, демографическим и экономическим условиям.

Необходимо учитывать изменения заболеваемости в зависимости от региона и той или иной группы населения (Шилова М.В. 2007).

В условиях напряженной эпидемиологической ситуации по туберкулезу, заболеваемость туберкулезом лиц молодого возраста представляет важную государственную проблему. Наиболее пораженными являются лица в возрасте 20-40 лет, заболеваемость которых в 1995 г.

составила 81,2 на 100 тыс. По данным за 2006г. почти 70% впервые выявленных больных мужчин приходится на экономически активный возраст (25 – 34 года) Заболеваемость среди мужчин из постоянного населения составила 142,7 на 100 тыс. (Шилова М.В., 2006).

Максимум заболеваемости среди женщин приходится на фертильный возраст 25-34 года (82,6 на 100 тыс. в 2005г.), показатель в этой возрастной группе растет из года в год. С 1999г. по 2006г.

показатель увеличился с 70,6 до 86,3 на 100 тыс. населения, а доля случаев туберкулеза, регистрируемых в этой группе по отношению ко всем заболевшим женщинам увеличилась с 23 до 26% (Борисов С.Е , Богородская Б.М.

, Шилова М.В., 2007).

В целом, наличие максимумов регистрируемой заболеваемости в молодых наиболее экономически активных возрастах (25-34 года) отражает эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу в стране и позволяет предполагать сохранение высокого уровня распространения болезни в ближайшее время (Шилова М.В., 2005, 2006; Бородулин Б.Е, Бородулина Е.А., 2006; Цыбикова Э.Б., Сон И.М., 2007).

На современном этапе имеются большие трудности в диагностике и дифференциальной диагностике инфильтративных изменений в легких. Не

имеется четких диагностических критериев проявления инфильтратов при туберкулезе и пневмонии (Дворецкий Л.И., 1996; 2002; Чучалин А.Г., 2002; 2005; Мишин В.Ю., Ромадоновский П.О., Финогеева М.А., 2007, Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В., 2007; Davis S.D., Yankelevitz D.F., Williams T., Henschke C.I., 1993).

В настоящее время заболеваемость пневмонией получила широкое распространение как в России (от пяти до восьми больных на одну тысячу жителей среди взрослого населения и более одного миллиона больных не диагностируется) (Чучалин А.Г.

, 2002; 2004; Загидуллин Ш.З., Баишева Г.М., Хафизов Н.Х., 2007), так и в других странах (Marston B.J., Plouffe J.F., File Т.М., et al., 1997; Miashita N.. Fukano H„ Niki Y. et al., 2001; Mandell L.A., Marrie T.J., Crossman R.E. et al.

, 2003; Cunha B.A., 2003).

Дифференциальная диагностика современного течения пневмонии и инфильтративного туберкулёза представляет большие трудности и критерии её не определены (Перельман М.И., 2001; Чучалин А.Г., 2002; 2005; Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б., 2001; Мишин В.Ю., Стрелис А.К., Чуканов В.И., 2006; Налиткина A.A., Дворецкий Л.И., Борисов С.Е., 2007, Metlay J.P., Fine M.J., 2003).

Таким образом, клинические и иммунологические проявления современного течения инфильтративного туберкулёза лёгких и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста, их своевременная диагностика и дифференциальная диагностика в настоящее время до конца не изучены. Всё это говорит об актуальности проведения данной работы для решения важных задач современной фтизиатрии.

Цель исследования.

Целью данной работы является оптимизировать дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.

Задачи исследования.

1. Изучить современные клинические проявления инфильтративного туберкулеза и внеболышчной пневмонии у лиц молодого возраста в крупном промышленном центре.

2. Выявить современные функциональные, биохимические, иммунологические особенности инфильтративного туберкулёза легких и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста. Провести сравнительный анализ.

3. Разработать, на основании оценки иммунного статуса пациентов, тесты для дифференциальной диагностики и создать математическую модель инфильтративного туберкулёза легких и внебольничной пневмонии на основании выделенных значимых факторов.

Научная новизна исследования.

В работе описаны и сопоставлены современные особенности клинического течения и состояния иммунного статуса инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста Проведен сравнительный анализ элиминационных механизмов, гуморального и клеточного иммунитета инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.

Определены диагностические критерии дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста. Предложен алгоритм дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и пневмонии у лиц молодого возраста на ранних стадиях заболевания.

Практическая значимость работы.

Выявленные клинические и иммунологические особенности современного течения инфильтративного туберкулеза и внебольничной

пневмонии у лиц молодого возраста позволяют использовать их в ранней дифференциальной диагностике.

Рекомендуемая методика расчета клинических форм заболевания позволяет проводить дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста с помощью иммунологических тестов.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе центров и отделений фтизиатрии, пульмонологии, врачей общей практики.

Апробация работы.

По теме проведенных исследований опубликовано 15 работ. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 14, 15-ом Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2005, 2006), на VIII российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), на XVII Национальном конгрессе по заболеваниям легких (Казань, 2007).

Основные положения проведенных исследований докладывались и обсуждались на заседаниях научно-практического общества фтизиатров и пульмонологов Самарской области (2005- 2007).

Разработанный комплекс клинико-иммунологических исследований при заболеваниях легких применяется в МСЧ №12, ГП №2 Самарского района г. Самара, городской больнице № 4 г. Самара, а также включен в программу практических занятий и лекционного курса по фтизиатрии и пульмонологии для студентов и врачей в Самарском государственном медицинском университете.

Положения, выносимые на защиту:

1. Инфильтративный туберкулез у лиц молодого возраста в 58% диагностируется по обращаемости в общую лечебную сеть, при этом 36% выявляются в условиях стационара. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и внебольничной

пневмонии у лиц молодого возраста представляет большие трудности, сроки дифференциальной диагностики составляют 1,2 месяца.

2. Снижение показателей клеточного иммунитета на фоне активации гуморального звена иммунитета позволяет на ранних этапах оптимизировать дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии.

3. Для оптимизации ранней диагностики инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии наряду с комплексным клиническим обследованием показано иммунологическое исследование сыворотки крови. Созданная модель и применение алгоритма диагностики позволит оптимизировать работу пульмонолога и фтизиатра и сократить сроки диагностики до 2 недель

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 19 рисунками; приводятся 2 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы из 4 разделов, главы “Характеристика обследованных групп пациентов.

Методы исследования и статистической обработки”, собственных наблюдений, представленных в 3 разделах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы содержит 242 наименований, из которых 159 отечественных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных задач и достижения цели исследования обследовано 120 пациентов с внебольничной пневмонией и впервые выявленным туберкулезом, заболевших на период 2005-2006гг. в возрасте от

18 до 35 лет. Все пациенты разделены на две группы в соответствии с дизайном исследования.

Общая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Поло-возрастная характеристика обследованных пациентов.

Число обследованных

л с с Клинический диагноз Возраст Всего Муж Жен

е- Абс/% Абс/% Абс/%

1 Инфильтративный туберкулез 24,8±2,2 50/31,3 38/76 12/24

2. Пневмония 25,2±2,3 70/43,8 51/72,9 19/27,1

Здоровые лица (контроль) 28,2±2,1 40/25 23/57,5 17/42,3

Итого обследованных 160/100 112/70 48/30

1-я группа – 50 пациентов с инфильтративным туберкулезом

2-я группа – 70 пациентов с внебольничной пневмонией

Группу контроля составили 40 молодых людей, признанных здоровыми.

Клинико-рентгенологическое обследование включало изучение анамнеза, физикальное обследование, проведение стандартной рентгенографии, томографии органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, общего анализа крови с лейкоцитограммой.

Всем пациентам обследовали мокроту на микобактерии туберкулеза методом микроскопии по Цилю – Нильсену и методом посева на стандартную среду Левенштейна – Йенсена. Всем группам ставились туберкулиновые пробы Манту с 2 ТЕ.

Проводилась бронхоскопия со взятием бронхоальвеолярного лаважа.

Иммунологические методы исследования включали определение субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител серии ЛТ (Государственный научный центр – Институт иммунологии МЗ РФ). Вычисляли процент общей популяции клеток, экспрессирующих СБЗ+, С04+, С08+, СО 16+, СБ20+ маркеры лимфоцитов.

иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке определяли методом Манчини (радиальная иммунодиффузия). Концентрацию общего IgE в сыворотке пациентов определяли с помощью наборов ДИА-плюс, Швейцария и НПФ Хема, Москва, Россия.

Данные для исследования были собраны с использованием стандартизированной формы сбора данных. Все данные были собраны на момент обращения с жалобами и поступления в стационар для пациентов с внебольничными пневмониями и с инфильтративным туберкулезом.

Для обработки численного материала использовались математические методы: факторный, кластерный, дискриминантный, t-тест. Проводилась проверка выборки на нормальность и однородность. Необходимый для получения достоверных результатов размер выборки был рассчитан по общепринятым методикам (Rothman К J., Greenland S., 1998).

Для дихотомических переменных были рассчитаны отношения шансов (ОШ) Мантеля-Хансцена и соответствующие 95% доверительные интервалы (ДИ). Многофакторный анализ осуществлялся с использованием многомерной модели неограниченной логистической регрессии Полученные данные были введены в электронную базу данных с использованием програмного обеспечения (Microsoft Corp.

, Redmond, WA). Различия считались достоверными при Р

Источник: http://medical-diss.com/medicina/optimizatsiya-differentsialnoy-diagnostiki-infiltrativnogo-tuberkuleza-i-vnebolnichnoy-pnevmonii-u-lits-molodogo-vozrasta

Пневмония: учесть все риски

Инфильтративная пневмония

→ → Университет → Университет в СМИ → Пневмония: учесть все риски

  Пневмония — это острый инфекционно-воспалительный процесс в легких, обязательно с поражением альвеол.

Спектр микробных факторов может быть весьма широким, но преобладают несколько — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Mycoplasma pneumoniae. К развитию пневмоний приводят грипп, парагрипп, адено- и метапневмо-, респираторно-синцитиальный вирусы. 

Не путаемся в диагнозе

Способы проникновения возбудителя в легкие:

  • аспирация в дыхательные пути секрета ротоглотки;
  • вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
  • гематогенный;
  • контагиозный.

Только два первых — основные.

В развитии пневмонии немаловажны механические факторы защиты (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, мукоцилиарный клиренс), а также клеточные гуморальные механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Нарушение баланса между агрессией и защитой, по-видимому, и служит толчком для начала воспалительного процесса в легких.

Устойчиво разделение пневмоний на 2 группы: вне- и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные).

 
Диагностика классической формы не вызывает особых трудностей: острое начало, кашель, боль в грудной клетке, одышка, лихорадка, локальные хрипы в легких — даже неопытный доктор заподозрит заболевание и назначит рентгенологическое исследование.

Изменения на рентгенограмме (инфильтрация в легочной ткани) подтверждают диагноз. В последнее время нередки пневмонии с малосимптомным и даже бессимптомным течением, что требует особого внимания врача, чтобы исключить туберкулез и рак легких.

Случай из практики. Больная М., 42 года. Обратилась в поликлинику с жалобами на общее недомогание, потливость. Анамнез без особенностей. При физикальном исследовании изменений не обнаружено. Общие анализы крови и мочи в норме.

При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки — сегментарная инфильтрация в нижней доле правого легкого (S6). С диагнозом «пневмония» М. направили в стационар.

Отсутствие ярких клинических проявлений и изменений лабораторных данных вызвало сомнение в правильности диагноза, однако и после дополнительного обследования (анализ мокроты на КУБ, компьютерная томография органов грудной клетки) других заболеваний не было обнаружено.

Вопрос разрешил курс стандартной антибактериальной терапии: в результате самочувствие нормализовалось, инфильтрация на рентгенограмме ОГК исчезла.

Случай из практики. Больной З., 53 года. При выполнении ежегодной флюорографии выявлено затемнение в нижней доле левого легкого. Пациента направили в клинику с диагнозом «левосторонняя нижнедолевая пневмония». При осмотре жалоб нет. Курит более 30 лет. Работает водителем. В легких при аускультации слева дыхание ослаблено. Перкуторный звук над легкими не изменен.

СОЭ увеличено до 35 мм/час. 

На рентгенограмме ОГК — обширное затемнение в нижней доле левого легкого. Расхождение клинико-анамнестических данных с типичной рентгенологической картиной стало основанием для проведения бронхоскопии — выявлена экзофитно растущая опухоль в нижнедолевом бронхе слева с обтурацией просвета.

При гистологическом исследовании — мелкоклеточный рак легких.

Под воспалением может скрываться широкий спектр нарушений: тромбоэмболия легочной артерии, патология сердца, системные заболевания соединительной ткани, крови и др.

Клиническая картина имеет особенности при различных формах пневмонии (долевой и очаговой). Для первой характерно бурное начало с максимальной выраженностью симптомов.

Очаговая (бронхопневмония) часто развивается постепенно, наслаиваясь на ОРВИ.

Для диагностики из лабораторных исследований необходим, прежде всего, общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ). 

После уточнения диагноза важно оценить тяжесть заболевания, наличие осложнений или предусмотреть возможный их риск.

Ныне допустимы две градации: тяжелая и нетяжелая пневмония.

Что касается осложнений, то список их внушительный; одни весьма выражены и угрожают жизни больного (септический шок, острый респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром), другие могут определяться лишь специальными методами исследования, но также очень серьезны.

Тактика обследования и лечения больных с пневмониями избирается на основании клинических протоколов, утвержденных Минздравом; с 2012 года действуют новые (приказ Минздрава от 05.07.2012 № 768).

Перед врачом неизбежно встает вопрос о месте лечения: амбулаторно или в стационаре? Больные с тяжелой формой пневмонии нуждаются в госпитализации. 

Согласно клиническим протоколам выделяют «малые» и «большие» критерии тяжелого течения «воспаления легких».

«Большие» критерии:

  • потребность в искусственной вентиляции легких;
  • быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений — увеличение размеров инфильтрации свыше 50% в течение 2 суток;
  • септический шок, необходимость введения вазопрессорных препаратов на протяжении 4 часов и более;
  • острая почечная недостаточность (количество мочи менее 80 мл за 4 часа, уровень креатинина в сыворотке выше 0,18 ммоль/л или концентрация азота мочевины более 7 ммоль/л
  • при отсутствии хронической почечной недостаточности).

«Малые» критерии:

  • частота дыхания (30 за 1 мин. и более);
  • нарушение сознания;
  • SaO2 менее 90% (по данным пульсоксиметрии);
  • парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) менее 60 мм рт. ст.;
  • систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;
  • двустороннее или многоочаговое поражение легких;
  • полости распада, плевральный выпот.

Тяжелое течение пневмонии констатируется при наличии у пациента двух «малых» или одного «большого» критерия, каждый из которых достоверно повышает риск летального исхода.

В таких случаях речь идет о неотложной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Врачу, не имеющему возможности обследовать больного (амбулаторный этап), надо обратить внимание на два момента: одышку (в покое или при минимальной нагрузке) и снижение артериального давления.

Когда данные признаки налицо, нужно как можно скорее доставить человека в медучреждение.

  • Пневмония может быть нетяжелой, но все же предпочтительно госпитализировать больных в следующих случаях:
  •  возраст старше 60 лет;
  • сопутствующие заболевания (хронический бронхит, ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная и застойная сердечная недостаточности, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярная патология);
  • неэффективность стартовой антибактериальной терапии;
  • беременность.

На решение о госпитализации влияет отсутствие адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях, а также желание пациента и/или членов его семьи.

Антибиотик подбираем эмпирически

Антибактериальная терапия — главное в лечении пневмоний. Удачное назначение препарата почти всегда определяет благоприятный исход.

К сожалению, задача своевременной и точной этиологической диагностики остается нерешенной. Поэтому, как и раньше, сохраняется эмпирический подход.

На выбор антибиотика влияют тяжесть пневмонии, возраст человека, сопутствующие заболевания, ряд других факторов.

Согласно клиническим протоколам, если это амбулаторный больной до 60 лет с нетяжелой пневмонией, без сопутствующей патологии, то антибиотики выбора — амоксициллин и/или макролиды внутрь.

У пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями — амоксициллин/клавулановая кислота; макролиды: азитромицин или кларитромицин внутрь.

Оценка действенности антибактериальной терапии — через 48–72 часа (снижение температуры до нормальной или субфебрильной, улучшение общего самочувствия). Когда стартовый курс не дал эффекта, необходима госпитализация.

Случай из практики. Больной К., 27 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на сухой кашель, повышение температуры до 38 °С.

Есть влажные хрипы в нижней доле правого легкого при аускультации; увеличены острофазовые показатели; по данным рентгенологического исследования инфильтрация в нижней доле справа. Констатирована внебольничная пневмония в нижней доле справа. От госпитализации К.

отказался по семейным обстоятельствам. Поскольку пневмония нетяжелая, назначено амбулаторно: амоксициллин 0,5 по 1 капсуле 3 раза в день, ацетилцистеин, жаропонижающие, обильное питье.

На третьи сутки положительной динамики нет: температура, кашель; более того, при движении стала появляться одышка. Больному вновь настоятельно рекомендована госпитализация, и на этот раз он согласился. Последующее стационарное лечение оказалось успешным.

Для лечения пневмонии среднетяжелого течения в стационаре назначают амоксициллин/клавулановую кислоту в/в в сочетании с азитромицином или кларитромицином либо цефалоспорины 3-го поколения в/м или в/в в сочетании с азитромицином.

Антибиотики резерва: карбапенемы, цефоперазон/сульбактам, респираторные фторхинолоны.При пневмонии тяжелого течения антибиотики выбора: цефотаксим или цефтриаксон — в/в + азитромицин в/в или кларитромицин, или карбапенемы (меропенем, дорипенем, эртапенем или имипенем/циластатин).

Если есть подозрение на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, следует предпочесть цефепим, имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем, ципрофлоксацин, левофлоксацин, цефоперазон/сульбактам, цефтазидим.Когда терапия неэффективна, есть подозрение на МRSA-инфекцию, назначают линезолид, или тейкопланин, или ванкомицин.

 

Используют и мукорегуляцию, противовоспалительную терапию, дезинтоксикацию, физиотерапевтические методы.

Случай из практики. Больной Н., 43 года. Доставлен в стационар в состоянии алкогольного опьянения. Подобран на улице бригадой скорой помощи. Состояние при осмотре тяжелое. Сознание нарушено, сопор. Запах алкоголя. Температура тела 37,8 °С. Кожные покровы серые, гиперемия лица. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст.

Тоны сердца глухие, ритмичные. Частота дыханий — 30/мин. При аускультации в нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий. На рентгенограмме органов грудной клетки массивная субтотальная инфильтрация справа, участок инфильтрации слева в среднем легочном поле.

В общем анализе крови лейкоцитоз до 30109/л, сдвиг формулы влево (20% палочкоядерных форм). Сатурация кислорода 78%. С диагнозом «внебольничная двусторонняя пневмония (справа субтотальная), тяжелое течение. ОДН2» больной определен в ОИТР.

Назначена антибактериальная терапия (меропенем 2,0 в/в через 8 часов + клацид 0,5 в/в через 12 часов) на фоне комплексной терапии по поддержке гемодинамики, дезинтоксикации, мукорегуляции, оксигенотерапии. В течение следующих 2 суток состояние больного без динамики. Не было ее и на рентгенконтроле. Решено добавить к лечению левофлоксацин.

Еще через 2 дня на рентгенограмме ОГК появились 2 участка деструкции в среднем легочном поле справа. Учитывая отрицательную динамику на рентгенограмме, высокую вероятность стафилококковой инфекции, и в частности MRSA (что впоследствии и подтвердилось при исследовании мокроты), вместо клацида доктор назначил тейкопланин 400 мг в/в.

Последняя коррекция терапии положительно сказалась на динамике: нормализовалась температура, улучшилось общее состояние; больной переведен в отделение пульмонологии, где лечение успешно продолжено.

В клинической практике имеются особые варианты пневмонии, заслуживающие отдельного изложения: госпитальная, вирусная, аспирационная, а также пневмония у больных с иммунодефицитом.

Материал рассчитан на врачей-пульмонологов, терапевтов, общей практики.

Валерий Гриб, доцент 1-й кафедры внутренних болезней БГМУ, кандидат мед. наук
Медицинский вестник
, 26 сентября 2013

Источник: https://www.bsmu.by/page/6/4827/

Сложный случай дифференциальной диагностики очагово-инфильтративных изменений легких во фтизиатрической практике

Инфильтративная пневмония

Н. Л. Карпина, А. В. Антипова, Л. И. Чеклецова, С. Ю. Поссаженникова, О. В. Демихова

https://doi.org/10.20862/0042-4676-2015-0-5-72-83

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы

Ошибки при дифференциальной диагностике заболеваний органов дыхания, сопровождающихся рентгенологическими изменениями легочной ткани в виде очагов и инфильтрации, возникают достаточно часто. Среди выявляемой конкурирующей патологии легких высокий процент составляют инфильтративный, диссеминированный туберкулез легких, онкозаболевания и пневмонии. Частота случаев расхождения диагноза при данных видах патологии легких превышает 30%, а период диагностики инфильтративного процесса в легких в 20% случаев длится 2–3 нед, а в 80% – более 1–3 мес. В частности, большие трудности возникают у клиницистов в диагностике аспирационной пневмонии. Это связано с тем, что при данном заболевании рентгенологические проявления не являются сугубо специфичными и характеризуются паренхиматозным (альвеолярным) типом инфильтрации легочной ткани с разным объе-мом воспаления.

В данной статье представлено клиническое наблюдение пациента с аденокарциномой слюнной железы и очагово-инфильтративными изменениями в легких. Трудности диагностики возникли при установлении генеза изменений в легких.

Н. Л. Карпина
ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» Россия

д. м. н., вед. науч. сотр. клинико-диагностического отдела, заведующая консультативно-поликлиническим отделением

А. В. Антипова

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» Россия

к. м. н., фтизиатр

Л. И. Чеклецова

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» Россия

к. м. н., рентгенолог

С. Ю. Поссаженникова

Филиал ГКУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения г. Москвы по Зеленоградскому автономному округу Россия

заведующая рентгенодиагностическим отделением

О. В. Демихова

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» Россия

д. м. н., профессор, заместитель директора по научной работе

1. Demikhova O.V., Karpina N.L. Optimization of diagnosis and differential diagnosis of disseminated pulmonary tuberculosis. Vestnik Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk. 2012; 11: 15–20 (in Russian).

2. Fedchenko G.G. Complex radiology and endoscopic diagnosis of community-acquired pneumonia. Dr. med. sci. Thesises of Diss. Moscow; 2008 (in Russian).

3. Mamilyaev R.M. Roentgenological differential diagnosis of focal tuberculosis and peripheral lung cancer. Problemy tuberkuleza organov dykhaniya. 1998; 6: 52–3 (in Russian).

4. Khomenko A.G. Tuberculosis. Handbook for doctors. Moscow: Meditsina; 1998 (in Russian).

5. Cheremisina I.A. Frequency of pathology of the lungs and the level of clinical diagnosis in Saint- Petersburg according to the findings in autopsies. PhD med. sci. Thesises of Diss. Moscow; 2000 (in Russian).

6. Chibisov V.I., Trakhtenberg A.Kh., Pikin O.V. The mistakes in diagnosis and treatment of the malignant tumors of lungs. Terapevticheskiy arkhiv. 2004; 10: 5–12 (in Russian).

7. Deykina O.N. Differential diagnosis of pneumonia and pulmonary tuberculosis. PhD med. sci. Thesises of Diss. Moscow; 2004 (in Russian).

8. Laushkina Zh.A., Filimonov P.N. Clinical and roentgenological peculiarities of pneumonia in patients of phthiziatrical hospital. Ftiziatriya i pul'monologiya. 2011; 2: 74–5 (in Russian).

9. Radiology of the chest. National guidance of radiology and radiotherapy. Moscow: GEOTARMedia; 2014 (in Russian).

10. Vlasov P.V. Radiology of the chest. Moscow: Vidar; 2008 (in Russian

Карпина Н.Л., Антипова А.В., Чеклецова Л.И., Поссаженникова С.Ю., Демихова О.В. Сложный случай дифференциальной диагностики очагово-инфильтративных изменений легких во фтизиатрической практике. Вестник рентгенологии и радиологии. 2015;(5):36-41. https://doi.org/10.20862/0042-4676-2015-0-5-72-83

For citation:

Karpina N.L., Antipova A.V., Chekletsova L.I., Possazhennikova S.Y., Demikhova O.V. A difficult case of the differential diagnosis of focal infiltrative lung changes in phthisiatric practice. Journal of radiology and nuclear medicine. 2015;(5):36-41. (In Russ.) https://doi.org/10.20862/0042-4676-2015-0-5-72-83

4339

ISSN 0042-4676 (Print)ISSN 2619-0478 (Online)

Н. Л. Карпина, А. В. Антипова, Л. И. Чеклецова, С. Ю. Поссаженникова, О. В. Демихова

https://doi.org/10.20862/0042-4676-2015-0-5-72-83

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы

Ошибки при дифференциальной диагностике заболеваний органов дыхания, сопровождающихся рентгенологическими изменениями легочной ткани в виде очагов и инфильтрации, возникают достаточно часто. Среди выявляемой конкурирующей патологии легких высокий процент составляют инфильтративный, диссеминированный туберкулез легких, онкозаболевания и пневмонии. Частота случаев расхождения диагноза при данных видах патологии легких превышает 30%, а период диагностики инфильтративного процесса в легких в 20% случаев длится 2–3 нед, а в 80% – более 1–3 мес. В частности, большие трудности возникают у клиницистов в диагностике аспирационной пневмонии. Это связано с тем, что при данном заболевании рентгенологические проявления не являются сугубо специфичными и характеризуются паренхиматозным (альвеолярным) типом инфильтрации легочной ткани с разным объе-мом воспаления.

В данной статье представлено клиническое наблюдение пациента с аденокарциномой слюнной железы и очагово-инфильтративными изменениями в легких. Трудности диагностики возникли при установлении генеза изменений в легких.

Н. Л. Карпина
ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» Россия

д. м. н., вед. науч. сотр. клинико-диагностического отдела, заведующая консультативно-поликлиническим отделением

А. В. Антипова

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» Россия

к. м. н., фтизиатр

Л. И. Чеклецова

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» Россия

к. м. н., рентгенолог

С. Ю. Поссаженникова

Филиал ГКУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения г. Москвы по Зеленоградскому автономному округу Россия

заведующая рентгенодиагностическим отделением

О. В. Демихова

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» Россия

д. м. н., профессор, заместитель директора по научной работе

1. Demikhova O.V., Karpina N.L. Optimization of diagnosis and differential diagnosis of disseminated pulmonary tuberculosis. Vestnik Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk. 2012; 11: 15–20 (in Russian).

2. Fedchenko G.G. Complex radiology and endoscopic diagnosis of community-acquired pneumonia. Dr. med. sci. Thesises of Diss. Moscow; 2008 (in Russian).

3. Mamilyaev R.M. Roentgenological differential diagnosis of focal tuberculosis and peripheral lung cancer. Problemy tuberkuleza organov dykhaniya. 1998; 6: 52–3 (in Russian).

4. Khomenko A.G. Tuberculosis. Handbook for doctors. Moscow: Meditsina; 1998 (in Russian).

5. Cheremisina I.A. Frequency of pathology of the lungs and the level of clinical diagnosis in Saint- Petersburg according to the findings in autopsies. PhD med. sci. Thesises of Diss. Moscow; 2000 (in Russian).

6. Chibisov V.I., Trakhtenberg A.Kh., Pikin O.V. The mistakes in diagnosis and treatment of the malignant tumors of lungs. Terapevticheskiy arkhiv. 2004; 10: 5–12 (in Russian).

7. Deykina O.N. Differential diagnosis of pneumonia and pulmonary tuberculosis. PhD med. sci. Thesises of Diss. Moscow; 2004 (in Russian).

8. Laushkina Zh.A., Filimonov P.N. Clinical and roentgenological peculiarities of pneumonia in patients of phthiziatrical hospital. Ftiziatriya i pul'monologiya. 2011; 2: 74–5 (in Russian).

9. Radiology of the chest. National guidance of radiology and radiotherapy. Moscow: GEOTARMedia; 2014 (in Russian).

10. Vlasov P.V. Radiology of the chest. Moscow: Vidar; 2008 (in Russian

Карпина Н.Л., Антипова А.В., Чеклецова Л.И., Поссаженникова С.Ю., Демихова О.В. Сложный случай дифференциальной диагностики очагово-инфильтративных изменений легких во фтизиатрической практике. Вестник рентгенологии и радиологии. 2015;(5):36-41. https://doi.org/10.20862/0042-4676-2015-0-5-72-83

Page 3

№ 5 (2015)

https://doi.org/10.20862/0042-4676-2015-0-5 ISSN 0042-4676 (Print)ISSN 2619-0478 (Online)

Источник: https://www.russianradiology.ru/jour/article/view/83?locale=ru_RU

Пневмонии

Инфильтративная пневмония

  • Особенности этиологии и патогенеза при различных формах пневмонии

    Для каждой формы пневмонии характерен свой спектр вероятных возбудителей, что позволяет обосновать принципы этиотропной терапии, назначенной до получения результатов бактериологического анализа (или, что чаще всего, без такого анализа). Кроме того, для разных клинико-патогенетических форм характерны особенности, важные для определения лечения и прогноза.

    • Этиология и патогенез внебольничной пневмонии

      Наиболее часто выявляемыми возбудителями внебольничной пневмонии являются: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Клинические проявления хламидийных и микоплазменных пневмоний не отличаются от таковых при пневмониях, вызываемых другими микроорганизмами.

      Среди вирусов, в большинстве случаев приводящих к развитию пневмоний, выделяют: респираторно-синцитиальный, аденовирус, вирусы гриппа (у пожилых пациентов), парагриппа (у детей), метапневмовирусы.

      • Факторы риска развития внебольничной пневмонии определенной этиологии
        Фактор риска Вероятные возбудители
        Алкоголизм Streptococcus pneumоniae, анаэробы, Enterobаcteriaceae (Klеbsiellа pneumoniae)
        Хронический бронхит, ХОБЛ, курение Streptococcus pneumоniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp.
        Декомпенсированный сахарный диабет Streptococcus pneumоniae, Staphylococcus aureus
        Пребывание в домах престарелых Streptococcus pneumоniae, Enterobаcteriaceae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Chlamydia pneumоniae, анаэробы
        Несанированная полость рта Aнаэробы
        Эпидемия гриппа Streptococcus pneumоniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus pyogenes
        Наличие бронхоэктазов, муковисцидоза Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas cepacia, Staphylococcus aureus
        Внутривенные наркоманы Staphylococcus aureus, анаэробы
        Локальная бронхиальная обструкция (например, рак легкого) Aнаэробы
        Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды Legionella pneumophilia
        Вспышка заболевания в тесном коллективе (например, среди школьников, военнослужащих) Streptococcus pneumоniae, Mycoplasma pneumоniae, Chlamydia pneumоniae
      • Возбудители внебольничной пневмонии у детей
        Возраст ребенка Вероятные возбудители
        Первые 3 недели жизни Стрептококки группы В, Listeria monocytogenes, грамотрицательные микроорганизмы, цитомегаловирус
        3 нед. – 3 мес. Streptococcus pneumoniae, вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа, метапневмовирус), Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomatis.
        4 мес. – 4 года Streptococcus pneumoniae, вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа, метапневмовирус, аденовирус, риновирус), Mycoplasma pneumoniae (у старших детей), стрептококки группы А
        5-15 лет Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

       

    • Этиология и патогенез госпитальной пневмонии

      Госпитальная пневмония развивается в течение, как минимум, 48 часов после госпитализации в стационар по поводу другого заболевания.

      Наиболее часто она вызывается грамотрицательными микроорганизмами и Staphylococcus aureus, что определяет выбор антибиотиков, особенно при наличии резистентных штаммов возбудителей.

      Термин госпитальная пневмония включает в себя: пневмонию после ИВЛ, послеоперационную пневмонию, пневмонию, развивающуюся у пациентов с тяжелыми заболеваниями.

      Наиболее частой причиной госпитальной пневмонии является микроаспирация микроорганизмов, колонизирующих ротоглотку и верхние дыхательные пути тяжелобольных пациентов.

      • Факторы риска развития госпитальной пневмонии

        Эндотрахеальная интубация и механическая вентиляция легких являются факторами риска развития пневмонии после ИВЛ, частота возникновения которой составляет 85% от всех госпитальных пневмоний. У 17-23% пациентов, перенесших ИВЛ, развивается пневмония.

        Эндотрахеальная интубация отрицательно влияет на местные факторы защиты дыхательных путей, нарушает кашлевой рефлекс, повреждает мукоцилиарный транспорт и способствует микроаспирации инфицированного секрета ротоглотки, который накапливается выше места раздутой манжеты эндотрахеальной трубки.

        У больных, не перенесших интубацию, факторами риска развития госпитальной пневмонии являются: прием антибиотиков, низкие показатели pH желудочного сока (после лечения стресс-индуцированной язвы), симптомы сердечной, легочной, печеночной и почечной недостаточности.

        Основными факторами риска, способствующими развитию послеоперационной пневмонии у пациентов в возрасте старше 70 лет, являются: хирургические вмешательства на органах грудной клетки или брюшной полости.

      • Вероятные возбудители госпитальной пневмонии

        Наиболее часто госпитальную пневмонию вызывают: Pseudomonas aeruginosa (у пациентов с муковисцидозом, нейтропенией, СПИДом, бронхоэктазами), Enterobacter sp, Кlebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus sp, Acinetobacter sp; метициллин-резистентные и метициллин-чувствительные штаммы Staphylococcus aureus.

        Пневмококки, Нaemophilus influenzae и Staphylococcus aureus, приводят к возникновению пневмонии, симптомы которой появляются на 4-7 сутки после госпитализации. Сроки развития заболевания, вызываемого грамотрицательными энтеробактериями, определяются продолжительностью интубации.

        Предшествующая антибиотикотерапия повышает вероятность возникновения полимикробной инфекции, вызванной Pseudomonas и метициллин-резистентными штаммами Staphylococcus aureus. Инфекции, причиной развития которых являются резистентные возбудители, повышают показатели заболеваемости и смертности.

        Прием кортикостероидов в высоких дозах увеличивает вероятность возникновения пневмонии, вызванной Legionella и Pseudomonas.

       

    • Этиология и патогенез пневмоний, развивающихся на фоне иммунодефицитных состояний

      Пневмонии, возникающие на фоне иммунодефицитных состояний, вызывают редкие микроорганизмы. Клинические проявления и течение заболевания обусловлены видом возбудителя. Диагностика основана на посеве крови и секрета дыхательных путей, полученного в ходе бронхоскопии.

      • Вероятные возбудители пневмонии при иммунодефицитах
        Нарушения иммунитета Заболевания и виды терапии, связанные с имеющимся иммунодефицитом Вероятные возбудители пневмонии
        Дефицит или нарушение функции нейтрофилов
        Нейтропения Острая лейкемия, апластическая анемия; цитотоксическая терапия Грамотрицательные микроорганизмы, Staphylococcus aureus, Aspergillus sp, Candida sp
        Нарушение хемотаксиса Сахарный диабет Staphylococcus aureus, грам-отрицательные микроорганизмы
        Нарушение внутриклеточного лизиса патогенов Хронический гранулематоз Staphylococcus aureus
        Нарушение альтернативного пути активации комплемента Серповидно-клеточная анемия Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
        Дефицит С5-компонента комплемента Врожденный иммунодефицит Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, грамотрицательные микроорганизмы
        Нарушения клеточного иммунитета (дисфункция Т-лимфоцитов)
        Ходжкинская лимфома; цитотоксическая терапия, терапия стероидами Микобактерии, вирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус), Strongyloides sp, условно-патогенные грибы (Aspergillus, Mucor, Cryptococcus spp), Nocardia sp, Toxoplasma sp.
        СПИД Pneumocystis jiroveci (ранее известный как Pneumocystis carinii), Toxoplasma sp, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, условно-патогенные грибы (Aspergillus, Mucor, Cryptococcus spp), микобактерии
        Нарушения гуморального иммунитета (дисфункция В-лимфоцитов)
        Множественная миелома, агаммаглобулинемия Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis
        Изолированная недостаточность: IgA, IgG, IgM Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
        Гипогаммаглобулинемия Pneumocystis jiroveci, цитомегаловирус, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

      Респираторные симптомы и изменения на рентгенограммах грудной клетки при иммунодефицитах, также могут быть обусловлены (помимо воздействия возбудителя инфекции) следующими причинами: легочное кровотечение, отек и опухоли легких, поражение легких вследствие ионизирующего облучения, токсическое влияния химиотерапии.  

     

  • Источник: https://www.smed.ru/guides/43578

    Страница Врача
    Добавить комментарий