Хобл критерии диагностики

Электронная библиотека ДВГМУ :: Хроническая обструктивная болезнь легких: моно-, двойная, тройная терапия..

Хобл критерии диагностики

Хроническая обструктивная болезнь легких: моно-, двойная, тройная терапия…

Резюме: В статье представлены основные параметры, определяющие выбор препаратов основных классов, которые используются для длительного лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) — ингаляционных -агонистов, М-холинолитических препаратов, ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) и теофиллинов.

Охарактеризована роль иГКС в современных схемах ведения пациентов с ХОБЛ.

Приводятся данные, свидетельствующие о возможности отмены гормональных препаратов у пациентов без повышения риска развития обострений; клинические показания для пересмотра терапии у пациентов с ХОБЛ, а также описание существующей на настоящий момент доказательной базы эффективности применения двойной бронходилатационой терапии как ключевого элемента современного лечебного подхода у большинства больных ХОБЛ. Рассмотрены параметры, определяющие выбор между моно- и двойной бронходилатационной терапией. Кратко обсуждаются отечественные и зарубежные клинические алгоритмы назначения лекарственной терапии ХОБЛ. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, лечение, алгоритм, ингаляционные глюкокортикостероиды, бронходилататоры. Достаточно сложно подсчитать, какое количество статей публикуется по проблеме хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в журналах различного уровня. За последние 20 лет только в изданиях, цитируемых системой MedLine, ежегодное число работ, посвященных данной проблеме, увеличилось в > 5 раз — до почти 5 тыс. статей. При этом количество публикаций, в которых в качестве ключевых слов включены термины «ХОБЛ» и «рекомендации», возросло 10-кратно! Это свидетельствует не только об актуальности проблемы ХОБЛ, но и о наличии огромного интереса и востребованности практических рекомендаций по диагностике и лечению этой патологии в условиях реальной клинической практики. Распространенность ХОБЛ в различных регионах Европы оценивается от 4 до 10%, при этом отмечается, что реальные цифры могут быть значительно выше. Согласно опубликованным данным, в России распространенность ХОБЛ составляет 9%, при этом по результатам исследования Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases (GARD, 2014) продемонстрировано, что распространенность ХОБЛ, подтвержденная у пациентов с респираторными симптомами при помощи спирометрии, составила 21,8%. Еще одним важным результатом данного исследования явилось подтверждение того, что > 90% пациентов с диагностированной ХОБЛ не получают лечения, предусмотренного современными рекомендациями. Учитывая эти данные, важным является не только создание методических документов, но и активная работа по их внедрению в реальную практику. При этом становится ясным, что рекомендации должны быть четкими, понятными и легко применимыми в клинической практике не только узкими специалистами-пульмонологами, но и врачами всех специальностей, включая врачей общей практики и терапевтов. Во многих странах существуют локальные рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ. Следует отметить, что несмотря на ряд различий, цели лечения, критерии диагностики, необходимость учета коморбидных состояний при выборе терапии в значительной степени совпадают. Важным объединяющим фактором является констатация того, что ключевым элементом современного лечения ХОБЛ являются длительно действующие бронходилататоры. В последней версии Международной стратегии по диагностике и лечению ХОБЛ (Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD, 2017) также однозначно поддержана эта точка зрения, которая базируется на убедительной доказательной основе хорошо организованных клинических исследований. При этом в течение многих лет основные классы препаратов, которые используются для базисного лечения пациентов с ХОБЛ, остаются неизменными – ингаляционные бета-агонисты, М-холинолитические препараты, ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС). Теофиллин. Еще недавно важную роль в лечении ХОБЛ занимали метилксантины (теофиллин и эуфиллин), которые применялись и как средство купирования приступов, и для базисной терапии. Однако в настоящее время с появлением высокоэффективных длительно действующих бронхолитических препаратов применение метилксантинов в индустриально развитых странах резко сократилось по причине их меньшей эффективности и большого количества нежелательных эффектов, связанных с очень узким терапевтическим окном и значительным количеством факторов, влияющих на концентрацию теофиллина в крови. Теофиллин является неселективным ингибитором фосфодиэстераз, поэтому он рассматривается не только как бронхолитический, но и как противовоспалительный препарат, который с этой целью можно применять в низких дозировках. Продемонстрировано, что при его применении в таком режиме увеличивается гистондеацетилазная активность (HDAC), что приводит к усилению противовоспалительной активности ГКС и снижению экспрессии провоспалительных генов. Однако следует отметить, что результаты клинических исследований по этому поводу весьма противоречивы. Так, у пациентов с ХОБЛ при показателе объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) < 50%долж. и наличии как минимум 1 госпитализации за предшествующий год, которые получали лечение иГКС и длительно действующими бета-агонистами (ДДБА) в комбинации с низкими дозами теофиллина (100 мг 2 раза в день), не отмечено различий по числу обострений по сравнению с больными, которые получали лечение только иГКС + ДДБА. Также в рамках указанного исследования при применении теофиллина не удалось продемонстрировать повышения HDAC в моноцитах крови и макрофагах мокроты и изменения концентрации интерлейкинов (IL)-1бета, IL-6, IL-8, фактора некроза опухоли-а в сыворотке крови и супернатанте мокроты. Так какое же место отводится сейчас теофиллину в лечении ХОБЛ? Учитывая наличие ряда данных о повышении эффективности иГКС при совместном назначении с низкими дозами теофиллина, указывается на возможность его ингаляционного применения. Но до того момента, как противовоспалительные свойства препарата на фоне применения иГКС будут убедительно доказаны в ходе клинических исследований, теофиллин остается дополнительной опцией 3-й линии у тяжелых пациентов, которые не ответили в достаточной степени на адекватную максимальную терапию бронхолитическими препаратами и иГКС. Ингаляционные глюкокортикостероиды Значение и ГКС в лечении ХОБЛ в последнее время также значительно снизилось. Ключевые данные представлены по результатам 12-месячного двойного слепого исследования WISDOM, в которое были включены пациенты (n=2 485) с ХОБЛ с обострениями в анамнезе, получающие тройную терапию тиотропием, салметеролом и флутиказоном в течение 6 нед. Пациенты страдали ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени, а 69,9% из них до включения в исследование постоянно получали и ГКС. После рандомизации пациенты 1-й группы продолжили получать тройную терапию, у больных 2-й группы в течение 12 нед. доза иГКС снижалась вплоть до полной отмены. В итоге к 52-й неделе риск развития среднетяжелых и тяжелых обострений не различался между группами (рис. 1). Таким образом, в ходе этого исследования еще раз продемонстрировано, что роль иГКС в лечении ХОБЛ значительно более скромная, чем предполагалось ранее, и основное значение имеют бронходилататоры. Полученные данные вызывают важный вопрос: у всех ли пациентов с ХОБЛ, которым назначены иГКС, они могут быть безопасно отменены? Ответ на этот вопрос дается по результатам субанализа, проведенного с использованием данных исследования WISDOM, в рамках которого оценивалось влияние уровня эозинофилов в крови в начале исследования на частоту обострений при отмене и ГКС. Как выяснилось, уровень эозинофилов > 4%, или 300 клеток в 1 мкл крови, может свидетельствовать об увеличении риска обострений при отмене иГКС. Таким образом, можно сделать вывод о важности определения уровня эозинофилов для безопасной отмены иГКС. При этом с практической точки зрения оптимально оценивать абсолютный уровень эозинофилов в крови, и за пороговое значение, при котором нежелательно отменять иГКС, целесообразно принять значение именно 300 клеток в 1 мкл крови. Долгое время считалось, что наиболее эффективным средством профилактики обострений у пациентов с ХОБЛ являются иГКС. В этой связи важным представляется 52-недельное исследование FLAME, в рамках которого сравнивалась эффективность 2 комбинаций — и ГКС/ДДБА (флутиказон 500 мкг + салметерол 50 мкг 2 раза в день) и ДДБА/длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХП) (гликопирроний 50 мкг + индакатерол 110 мкг 1 раз в день) у пациентов (n=1 680) с наличием как минимум 1 обострения за предыдущий год. Частота всех обострений ХОБЛ была на 11% ниже в группе комбинированной бронхолитической терапии, чем при сочетании иГКС/ДДБА — 3,59 и 4,03 соответственно (относительный риск (ОР) — 0,89; 95%-ный доверительный интервал (ДИ) — 0,83—0,96; р=0,003). Частота среднетяжелых и тяжелых обострений была также ниже при применении ДДБА/ДДАХП – 0,98 и 1,19 соответственно (ОР – 0,83; 95%-ный ДИ – 0,75-0,91; р 50%) по GOLD (2011), различия между тиотропием и комбинацией тиотропий + олодатерол не достигли статистической значимости по приросту минимального ОФВ1, динамическому индексу одышки и оценке качества жизни. Как известно, при оценке эффективности терапии крайне важно оценивать именно пациентоориентированные исходы, одним из которых и является оценка качества жизни. При проведении post-hoc-анализа этого исследования выявлено, что достоверное улучшение качества жизни (снижение показателя по шкале респираторного вопросника Клиники Святого Георга для больных ХОБЛ (The Saint George Respiratory Questionnaire — SGRQ)) при двойной бронхолитической терапии по сравнению с монотерапией ДДАХП отмечено у лиц с наличием одышки, оцененной с помощью модифицированной шкалы одышки (Modified Medical Research Council — mMRC>2) (SGRQ —3,44 балла; p 400 мл по сравнению с плацебо (рис. 3). У больных ХОБЛ с выраженными симптомами отмечалось достоверное улучшение качества жизни при применении комбинированной терапии по сравнению с лечением только ДЦАХП4. Важным аспектом терапии является влияние препаратов на гиперинфляцию легких, которая определяет у многих пациентов выраженность одышки, особенно при физической нагрузке. При проведении бодиплетизмографии показано, что у больных стабильной ХОБЛ и ОФВ1100 мл, ухудшение качества жизни на > 4 балла, тяжелое обострение, летальный исход) у пациентов группы В в исследовании TONADO показано, что при терапии комбинацией тиотропий + олодатерол риск наличия одного из этих событий был на 35% меньше (р Зыков К.А.
Рвачева А.В.
Кобылянский В.И.
Осипова Г.Л.
Татарский А.Р.
Соколов Е.И.

Пульмонология 2018 9с. 2018.-N 2.-С.234-242. Библ. 24 назв. 136

Посетитель (IP-адрес: 45.80.68.58)

Источник: http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=370720

Consilium Medicum №05 2004

Хобл критерии диагностики

 В.Е.Ноников Медицинский центр УД Президента Российской Федерации, Москва Для цитированияСкрыть список В.Е.Ноников Медицинский центр УД Президента Российской Федерации, Москва. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): диагностика и лечение. Consilium Medicum.

2004; 05:    Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни больных. Смертность от этой болезни среди лиц старше 45 лет занимает 4–5-е место в общей структуре летальности.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в течение ближайшего десятилетия предполагается значительное увеличение частоты ХОБЛ и летальности от этого заболевания.
   ХОБЛ – заболевание, характеризующееся частично необратимой бронхиальной обструкцией.

Обструктивные нарушения вентиляции, как правило, прогрессируют и связаны с необычным воспалительным ответом легких на воздействие патогенных газов или частиц.

Приведенное определение ХОБЛ сформулировано несколько лет назад и до настоящего времени вызывает у практических врачей немало вопросов: существует ли хронический бронхит(ХБ)? Какая разница между ХОБЛ и ХБ? Соответствует ли понятию ХОБЛ распространенная ранее патогенетическая формулировка диагноза (например: хронический обструктивный бронхит, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, хроническая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, хроническое легочное сердце)?
   Развитие ХОБЛ может быть наследственно детерминированным при врожденном дефиците a1-антитрипсина, но чаще оно обусловлено активным или пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействием профессиональных факторов (пыль, пары, химические раздражители), неблагоприятной атмосферой жилища (кухонный чад, бытовая химия). Таким образом, причины ХОБЛ и ХБ одинаковы.    Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов, при котором выявляются повышенные количества макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов: лейкотриен В4, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли и другие, способные повреждать структуру легких и поддерживать нейтрофильное воспаление. Кроме этого, в патогенезе ХОБЛ имеют значение дисбаланс протеолитических ферментов и антипротеиназ и оксидативный стресс.    Морфологически в трахеобронхиальном дереве воспалительные клетки инфильтрируют поверхностный эпителий. Расширяются слизистые железы и увеличивается число бокаловидных клеток, что ведет к гиперсекреции слизи. В мелких бронхах и бронхиолах воспалительный процесс происходит циклично со структурным ремоделированием бронхиальной стенки, характеризующимся повышением содержания коллагена и образованием рубцовой ткани, приводящей к стойкой обструкции дыхательных путей. Изложенные данные по патогенезу и морфологии полностью соответствуют ХБ. Диагноз ХБ устанавливается при наличии кашля с отделением мокроты при условии, что эти симптомы отмечаются не менее 90 дней (суммарно) в год на протяжении не менее двух последних лет и исключены такие причины, как бронхиальная астма, бронхоэктазы, муковисцидоз. При ХБ обструктивные нарушения вентиляции обусловлены отеком слизистой бронхов, наличием мокроты в просвете воздухоносных путей, бронхоспастическими нарушениями. Практически важно, что у большинства больных ХБ нет серьезных нарушений вентиляционной функции легких.    В развитии ХОБЛ существует последовательная этапность: заболевание начинается с гиперсекреции слизи с последующим нарушением функции мерцательного эпителия, развивается бронхиальная обструкция, которая приводит к формированию эмфиземы легких, нарушению газообмена, дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и развитию легочного сердца.

   Приведенные данные по причинам, патогенезу, морфологии показывают, что ХОБЛ является результатом ХБ, длительного бронхоспастического синдрома и/или эмфиземы легких и других паренхиматозных деструкций (в том числе врожденных), связанных с уменьшением эластических свойств легких [1].   

Основные критерии диагноза ХОБЛ
   
Диагностика ХОБЛ основана на анамнестических данных, клинических проявлениях и результатах исследования вентиляционной функции легких. Заболевание обычно развивается в среднем возрасте и медленно прогрессирует.

Факторами риска являются привычка к курению, профессиональные вредности, атмосферные загрязнения, дым от домашних отопительных приборов, кухонный чад, химические раздражающие вещества.
   Основными клиническими проявлениями являются кашель с мокротой и одышка.

Кашель и отделение скудной мокроты могут отмечаться только в утренние часы. Обычно кашель отмечается на протяжении всего дня, реже только в ночное время. Количество мокроты обычно небольшое, вне обострений она слизистая, нередко отделение мокроты происходит после продолжительного кашля. Одышка обычно со временем прогрессирует.

Она усиливается при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях.    При осмотре пациента выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох.

В поздних стадиях ХОБЛ наличествуют клинические признаки эмфиземы легких (увеличенный переднезадний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки, коробочный звук при перкуссии). При развитии хронической дыхательной недостаточности и легочной гипертензии отмечаются “теплый” акроцианоз, набухшие шейные вены.

   Золотым диагностическим стандартом является выявление частично необратимой бронхиальной обструкции при исследовании вентиляционной функции легких. Объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ

1) снижен и уменьшается по мере прогрессирования заболевания. Для оценки обратимости обструктивных нарушений вентиляции проводят фармакологическую пробу. Исходное значение ОФВ1 сравнивается с тем же параметром через 30–45 мин после ингаляции симпатомиметика (400 мкг) или холинолитика (80 мкг), или комбинации бронхолитиков разного механизма действия. Прирост ОФВ более чем на 15–12% или на 200 мл и более свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. При бронхиальной астме обычны высокие приросты воздушных объемов, а при ХОБЛ они минимальные. Эта проба входит в критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ.
   Классификация ХОБЛ по степени тяжести (табл. 1) выделяет [2] ряд стадий течения болезни. Стадия 0 означает повышенный риск развития ХОБЛ. Она характеризуется появлением симптомов (кашель, мокрота) при нормальных показателях вентиляционной функции легких и фактически соответствует ХБ. При легком течении ХОБЛ (стадия I) и минимальных клинических признаках (кашель, мокрота) фиксируются обструктивные нарушения. При среднетяжелом течении ХОБЛ (стадия II) фиксируются более выраженные обструктивные расстройства легочной вентиляции, и кроме кашля и отделения мокроты появляется одышка, что свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности. При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадия III–IV) отмечается хроническая дыхательная недостаточность и признаки легочного сердца. Обструктивные нарушения, выявляемые при исследовании вентиляционной функции легких, могут достигать критических значений.   

Особенности ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте
   
ХОБЛ, как правило, развивается у лиц старше 45 лет, медленно прогрессирует, и тяжелое и крайне тяжелое течение болезни обычно приходится на возраст 55–65 лет.

Для этой возрастной популяции свойственна полиморбидность, и обычно ХОБЛ не является единственной болезнью для пожилого человека.

Наиболее часто в старших возрастных группах ХОБЛ протекает на фоне ишемической болезни сердца с проявлениями застойной сердечной недостаточности или с аритмиями, гипертонической болезни, сахарного диабета, пиелонефритов, опухолей, тромбофлебитов.

   Соответственно, кроме терапии по поводу ХОБЛ эти пациенты получают коронароактивные средства, гипотензивные, мочегонные и антиаритмические препараты, сердечные гликозиды. Значительная часть пожилых людей (33–40%) употребляет седативные и снотворные препараты.   

Таблица 1. Классификация ХОБЛ по степени тяжести (GOLD, 2003)

Стадия ХОБЛКлиника, данные спирометрии
0Нормальные показатели спирометрии
Хронические симптомы (кашель, мокрота)
1 Легкая степеньОФВ1/ФЖЕЛ

Источник: https://con-med.ru/magazines/consilium_medicum/218548/218546/

Хроническая обструтивная болезнь легких (ХОБЛ) – воспаление бронхов

Хобл критерии диагностики

Хронический бронхит — это заболевание, которое характеризуется следующими признаками: кашлем с мокротой на протяжении по крайней мере трех месяцев в году в течение двух лет подряд в сочетании с нарушениями по данным спирометрии (исследования функции внешнего дыхания).

Таким образом, основная жалоба при хроническом бронхите — это кашель с мокротой.

Вместе с эмфиземой легких хронический бронхит относится к так называемым хроническим обструктивным болезням (заболеваниям) легких, сокращенно — ХОБЛ (или ХОЗЛ). Эмфизема легких характеризуется их «перерастяжением», увеличением воздушных пространств.  

жалобы при эмфиземе легких — одышка (чувство нехватки воздуха).

Хронический бронхит и эмфизема легких редко встречаются в чистом виде: у большинства больных в той или иной степени сочетаются оба заболевания. В зависимости от преобладающих симптомов различают два типа ХОБЛ: бронхитический и эмфизематозный.

Основная причина ХОБЛ — курение. У некоторых курильщиков ХОБЛ протекают с приступами удушья.

Эту форму заболевания необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой, при которой тоже возникают приступы удушья, но между приступами, в отличие от ХОБЛ, проходимость дыхательных путей полностью восстанавливается. Эта форма ХОБЛ получила название хронического астматического бронхита.

В развитых странах ХОБЛ — четвертая по частоте причина смерти. Распространенность ХОБЛ увеличивается с возрастом. Среди больных преобладают мужчины, что закономерно, ведь раньше курение было в основном мужской привычкой. По мере приобщения к ней женщин растет их доля среди больных ХОБЛ.

Главный фактор риска ХОБЛ — курение. Вероятность заболевания увеличивается пропорционально стажу курения и числу выкуриваемых сигарет.

У курящих сигары или трубки риск тоже повышен, но в значительно меньшей степени, чем у курящих сигареты.

Решающую роль в развитии ХОБЛ, по-видимому, играет индивидуальная восприимчивость к действию табачного дыма, поскольку ХОБЛ развиваются только у 15% курящих. 

Больные с недостаточностью альфа1-антитрипсина чрезвычайно предрасположены к эмфиземе легких, правда, на их долю приходится менее 2% случаев этого заболевания.

Причиной хронического бронхита могут быть профессиональные вредности, прежде всего контакт с неорганической пылью (цементной, угольной), зерновой пылью и парами серной кислоты.

У некурящих развитию ХОБЛ могут способствовать общее загрязнение атмосферы, загрязнение воздуха в помещениях и рецидивирующие инфекции дыхательных путей в детстве, но роль этих факторов не ясна.

Диагностика

Болеют в основном люди старше 50 лет, курящие или курившие ранее (стаж курения — более 20 пачко-лет). Заподозрить ХОБЛ можно при сборе анамнеза, но для подтверждения диагноза необходима спирометрия (исследование функции внешнего дыхания).

Основной симптом — прогрессирующая одышка. Обычно ей сопутствуют кашель с мокротой и приступы удушья. Кашель, как правило, либо предшествует одышке, либо появляется одновременно с ней.

Мокрота имеет бледно-серый цвет и выделяется по утрам, но может откашливаться и в течение дня.

Многолетний кашель с мокротой и слабо выраженная одышка характерны для бронхитического типа ХОБЛ. При эмфизематозном типе ХОБЛ, напротив, беспокоят редкий кашель со скудной мокротой и выраженная одышка.

Изменение характера мокроты со слизистого (бледно-серый цвет) на гнойный свидетельствует о присоединении инфекции — остром бактериальном бронхите. Свистящее дыхание и приступы удушья — результат спазма бронхов или сужения дыхательных путей за счет воспаления.

ХОБЛ у близких родственников означает, что причиной заболевания может быть недостаточность альфа1-антитрипсина, особенно если первые симптомы появились до 50 лет. Кровохарканье обычно обусловлено острой бактериальной инфекцией (бронхитом или пневмонией), однако надо исключить рак легкого.

Если заболевание началось с прогрессирующей одышки на фоне бронхиальной астмы, особенно у некурящего, вероятен хронический астматический бронхит. 

При бронхитическом типе ХОБЛ жалоб в покое обычно нет. Со временем неизбежно развивается гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови), которая ведет к изменениям в сердце (легочное сердце) и к сердечной недостаточности (которая проявляется, в частности, отеками). 

При ХОБЛ, особенно тяжелых, возможны жалобы, не связанные напрямую с поражением органов дыхания: быстрая утомляемость, похудание, снижение аппетита. Возможны также нарушения сна и психические расстройства: депрессия, нарушения концентрации внимания и памяти. 

Лабораторные и инструментальные исследования

Единственный достоверный критерий ХОБЛ — нарушения, выявленные при спирометрии (исследовании функции внешнего дыхания). Любые изменения спирометрических показателей, как в лучшую, так и в худшую сторону, однако, ни о чем не говорят, пока не подтверждены повторными исследованиями. При бронхиальной астме, в отличие от ХОБЛ, обструктивные нарушения обратимы.

Функциональный резерв легких оценивают с помощью нагрузочных проб с исследованием функции внешнего дыхания и газообмена. Кроме того, нагрузочные пробы позволяют установить, чем обусловлена плохая переносимость физической нагрузки: нарушением газообмена или вентиляции либо сердечно-сосудистой патологией. У больных ХОБЛ ограничивающим фактором часто оказывается сердечно-сосудистая патология. 

Если выявлены обструктивные нарушения, спирометрию обычно дополняют определением чувствительности к бронходилататорам: для этого дают пациенту сделать несколько вдохов через ингалятор и повторяют исследование.

Однако реакция на однократное применение бронходилататоров не всегда отражает их эффективность, и низкая чувствительность к бронходилататорам при спирометрии еще не означает, что длительное их применение не улучшит состояние больного.

Следовательно, независимо от реакции, выявленной при спирометрии, не стоит отказываться от пробного лечения бронходилататорами. 

Рентгенография грудной клетки может помочь в диагностике эмфиземы легких. Наиболее важный ее признак — перераздувание легких. Можно обнаружить буллы в верхних долях и очаговое повышение прозрачности легочных полей.

Рентгенография лишь приблизительно характеризует тяжесть эмфиземы легких и наиболее информативна при тяжелых формах заболевания. В выявлении таких изменений, как мелкие буллы, гораздо большей чувствительностью обладает компьютерная томография (КТ).

Однако ни рентгенография, ни КТ не заменяют ключевого метода диагностики — спирометрии.

При первичном обследовании целесообразны также микроскопия мокроты, общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, электрокардиография (ЭКГ) и часто — эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца).

Кроме того, при подозрении на недостаточность альфа1-антитрипсина определяют его уровень в сыворотке, а при подозрении на хронический астматический бронхит проводят кожные пробы с аллергенами и определяют уровень IgE в сыворотке.

Лечение

Отказ от курения

Большинство больных ХОБЛ (85%) курят или курили ранее. Отказ от курения не только замедляет скорость снижения показателей внешнего дыхания (она становится такой же, как у некурящего), но и благоприятно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы и снижает риск рака легкого.

С включением в комплексные программы борьбы с курением препаратов никотина (жевательной резинки с никотином, пластыря с никотином, аэрозоля с никотином для интраназального введения, ингалятора с никотином) частота стойкого воздержания от курения достигла 50%.

С помощью жевательной резинки в плазме и тканях поддерживается примерно такой же уровень никотина, как при выкуривании пачки сигарет в день. Отменять лечение можно как постепенно, так и резко.

Из недостатков следует отметить горький вкус жевательной резинки, что может привести к несоблюдению предписаний врача, и недостаточное поступление никотина в организм при низкой эффективности жевания. 

Курению способствуют многие факторы: привычка, влияние окружающих, зависимость. Следовательно, для достижения хороших отдаленных результатов, помимо препаратов никотина в программе борьбы с курением должны быть учтены и эти стороны. Важную роль играют помощь и участие врача.

Профилактика обострений

Обострение ХОБЛ, прежде всего хронического астматического бронхита, нередко вызывают загрязнители воздуха на рабочем месте или в быту. Выявив и устранив их, можно снизить частоту и тяжесть обострений. Обострение ХОБЛ может вызвать сильный смог.

Физиотерапия

Удаление мокроты из дыхательных путей может заметно улучшить самочувствие больного, особенно при бронхитическом типе ХОБЛ. Существует множество способов очищения дыхательных путей от мокроты и предотвращения ее накопления. Кашель у больных ХОБЛ, как правило, не обеспечивает удаление мокроты и лишь изматывает.

Таким больным можно посоветовать простой и эффективный способ откашливания мокроты, которым, к сожалению, часто пренебрегают. Суть его заключается в следующем: после пары медленных глубоких вдохов надо задержать дыхание на 5—10 с для повышения внутригрудного давления и затем, на выдохе, откашляться с открытой ой щелью.

Постуральный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж облегчают выведение мокроты из нижних отделов легких благодаря действию силы тяжести и колебательным движениям грудной клетки, сообщаемым ей при перкуссии или с помощью вибратора. По завершении процедуры больной должен хорошо откашляться, как описано выше. 

Все описанные методы тем или иным образом облегчают удаление мокроты, но переместить мокроту в трахею и крупные бронхи, откуда она может быть удалена при кашле или с помощью аспирации, по-прежнему может только кашель с открытой ой щелью.

Реабилитация

ХОБЛ существенно ухудшают качество жизни. В комплексные программы реабилитации входят обучение больных, физические упражнения и восстановление тренированности, надлежащее питание, психотерапия и социальная адаптация для устранения тревожности и других эмоциональных расстройств, вызванных ХОБЛ.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение эмфиземы легких и хронического бронхита направлено на ослабление симптомов заболевания и улучшение показателей функции легких.

Предпочтение отдается ингаляционным препаратам в виде дозированных аэрозолей, поскольку при введении препарата непосредственно в дыхательные пути риск системных побочных эффектов меньше. Для введения ингаляционных препаратов необходима буферная насадка (спейсер).

Она играет роль резервуара для аэрозоля и избавляет от необходимости согласовывать по времени вдох и нажатие на ингалятор-дозатор. Буферная насадка позволяет глубже ввести препарат в дыхательные пути, препятствует его оседанию в ротоглотке.

Основные группы лекарственных средств, используемых при ХОБЛ — это M-холиноблокаторы (ипратропия бромид).

Ипратропия бромид обладает более сильным, чем  бета-адреностимуляторы или теофиллин, расширяющим действием на бронхи, а также более продолжительным действием. Все это ставит его во главу угла лечения ХОБЛ.

Если в обычной дозе (по 2 вдоха 4 раза в сутки) ипратропия бромид недостаточно эффективен, дозу можно безбоязненно увеличить до 3—6 вдохов 4 раза в сутки. 

Бета-адреностимуляторы улучшают проходимость дыхательных путей, облегчают отхождение мокроты и ослабляют одышку.

Для усиления бронходилатирующего эффекта можно увеличить дозу с 2 вдохов 4 раза в сутки до 2—6 вдохов 4—6 раз в сутки, не опасаясь осложнений.

Однако под влиянием сообщений о гибели больных бронхиальной астмой в связи с передозировкой бета-адреностимуляторов специалисты не приветствуют повышение дозы. 

Роль глюкокортикоидов для приема внутрь в лечении ХОБЛ остается неопределенной отчасти из-за отсутствия доводов в пользу их применения и тяжелых побочных эффектов.

Глюкокортикоиды для приема внутрь показаны амбулаторным больным при недостаточной эффективности бета-адреностимуляторов, ипратропия бромида и, возможно, теофиллина. При длительном применении глюкокортикоиды для приема внутрь оказывают тяжелые побочные действия.

Среди них надпочечниковая недостаточность, остеопороз, артериальная гипертония, катаракта, миопатия, сахарный диабет. 

Несмотря на то что обоснований для применения ингаляционных глюкокортикоидов при ХОБЛ недостаточно, эти препараты применяют часто. Они содержат меньшие дозы, чем препараты для приема внутрь, почти не всасываются и поэтому вызывают лишь легкие осложнения. 

Польза от муколитических и отхаркивающих средств при хроническом бронхите пока под вопросом. Считается, что муколитические средства, например йодированный глицерин и ацетилцистеин, уменьшают вязкость мокроты. Отхаркивающие препараты разжижают мокроту и способствуют ее выведению.

Инфекции провоцируют обострения ХОБЛ, поэтому антибактериальные препараты назначают часто — как с профилактической, так и с лечебной целью.

Во время инфекционных обострений (на них указывают усиление одышки и кашля и появление гнойной мокроты) функция легких ухудшается (не исключено, что необратимо).

При частых обострениях (4 и более в год) сократить их число может ежемесячная профилактическая антибактериальная терапия в течение недели со сменой препаратов.

Профилактика гриппа и пневмококковой пневмонии

Поскольку легочная инфекция у больных ХОБЛ встречается часто и грозит ухудшением функции легких и дыхательной недостаточностью, больным, не страдающим аллергией на яичный белок, рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Эффективность ее достигает 60—80%.

Невакцинированным больным с высоким риском гриппа A и на ранней его стадии назначают амантадин. Больным старше 50 лет, кроме того, рекомендуется однократная иммунизация пневмококковой вакциной.

Ревакцинацию сейчас проводят по прошествии пяти и более лет, если на момент вакцинации возраст больного не превышал 65 лет.

Длительная кислородотерапия

Польза постоянных ингаляций кислорода (длительной кислородотерапии) при ХОБЛ научно доказана. Кислородотерапия существенно снижает частоту осложнений и летальных исходов при тяжелых ХОБЛ, а также улучшает психические функции и переносимость физической нагрузки.

Источник: https://www.alfazdrav.ru/zabolevania/zabolevanie-bronkhov/khronicheskaya-obstrutivnaya-bolezn-legkikh-khobl/

Страница Врача
Добавить комментарий